Soins palliatifs : des évolutions concernant la sédation

 
Les soins palliatifs et l'accompagnement, qui sont une exigence légale depuis 1999, concernent des personnes de tout âge, souffrant d'une maladie grave, évolutive, mettant en jeu le pronostic vital, en phase avancée ou terminale. On estime que 60 % des personnes en fin de vie nécessitent un accompagnement en soins palliatifs [2].

En décalage avec leur dénomination, les soins palliatifs sont des soins actifs qui visent à maintenir un confort suffisant pour le malade. Ils doivent être proposés tôt dans le parcours du patient et peuvent être associés aux traitements curatifs.  
 
Quelle est leur organisation ?
Les soins palliatifs et l'accompagnement peuvent être délivrés en ville, par les soignants libéraux, le plus souvent en lien avec une structure de type réseau, en institution et à l'hôpital.

Ils prennent en compte la personne dans sa globalité, en respectant sa dignité et son libre arbitre et associent des soins généraux et symptomatiques réfléchis à une écoute et un accompagnement du patient et de son entourage.

Ils sont délivrés par une équipe pluridisciplinaire associant notamment médecins, infirmiers, aides-soignants, psychologues, kinésithérapeutes, assistants sociaux, bénévoles ; ils sont réévalués régulièrement.

Quelles sont les principales évolutions concernant la sédation ?
« La mise à jour de la VIDAL Reco a été largement motivée par les évolutions en matière de sédation. Avec tout d'abord, l'extension d'indication du midazolam à la sédation en soins palliatifs et sa mise à disposition auprès des médecins libéraux en ville » [3, 4], rapporte le Dr Olivier Cuvillier, médecin généraliste à Tours, et membre du comité scientifique des VIDAL Recos.

On distingue deux types de sédation en soins palliatifs :

1. La sédation proportionnée, de profondeur et de durée proportionnelles au soulagement du symptôme, peut parfois être indiquée dans un contexte d'urgence (syndrome d'asphyxie ou hémorragie grave, par exemple). Elle est réversible.
2. La sédation profonde et continue, à l'inverse, provoque une altération de la conscience maintenue jusqu'au décès du patient. Qu'elle soit réalisée en ville ou à l'hôpital, la sédation profonde et continue doit répondre à plusieurs exigences légales. Notamment, le praticien doit s'appuyer systématiquement sur une équipe spécialisée en soins palliatifs. La procédure doit être collégiale, avec présence d'un médecin lors de la titration. Le médecin doit être joignable 24h/24, avec possibilité de visite médicale à domicile et disponibilité d'un lit de repli, comme le stipule le guide du parcours de soins de la Haute Autorité de santé [5].

Le midazolam est le traitement médicamenteux de première intention de la sédation. En cas d'efficacité insuffisante, la VIDAL Reco détaille les recours possibles en deuxième intention, parmi lesquels la dexmédétomidine, nouvellement arrivée dans ce contexte, qui peut être prescrite par un médecin expérimenté, en particulier en cas de douleurs associées. 

N.B. : une mise en garde vient d'être ajoutée à l'information produit des spécialités contenant de la dexmédétomidine, relative au risque accru de mortalité chez les patients jusqu'à 65 ans traités en USI par ce sédatif (cf. notre article du 21 juin 2022).

Quelles approches thérapeutiques pour l'anxiété, la constipation et la douleur ?
L'anxiété est constante dans le contexte des soins palliatifs et constitue une cause majeure de souffrance. Il importe de toujours rechercher une cause organique pouvant la favoriser.

Outre l'empathie des soignants, sa prise en charge se fonde sur :

• des techniques corporelles ;
• les anxiolytiques dont l'intérêt est modeste en l'absence de dialogue et d'écoute ;
• et éventuellement le recours au psychologue ou au psychiatre.
• Les sédatifs injectables sont réservés aux situations extrêmes. 

La constipation est elle aussi très fréquente, favorisée par l'alitement, les faibles apports hydriques et la prise de morphiniques.

Les règles hygiéno-diététiques sont difficiles à mettre en place dans le contexte des soins palliatifs et la VIDAL Reco souligne l'importance du maintien des boissons tant que cela est possible ainsi que la prescription de laxatifs osmotiques, soit en préventif, soit dès l'apparition des premiers troubles.

L'évaluation et les modalités de prise en charge de la douleur sont explicitées dans un arbre décisionnel [6].

Que faire en cas de dyspnée et de nausées ?
La dyspnée est évaluée en fonction du ressenti du patient et de la présence d'une polypnée, de signes de lutte et de troubles psychiques. Un traitement étiologique peut être indiqué dans certaines situations, telles qu'un syndrome cave supérieur, une pneumopathie ou une lymphangite carcinomateuse. En l'absence de cause nette, le choix du traitement s'appuie sur les signes d'accompagnement (anxiété spasme, hypersécrétion). Un traitement par benzodiazépines peut être efficace en diminuant l'anxiété. Si une oxygénothérapie est indiquée, en prenant bien en compte son rapport bénéfice/risque, elle doit être la moins contraignante possible.

Les nausées peuvent être liées à une évolution tumorale, mais aussi favorisées par certains facteurs, tels qu'une odeur ou un type d'aliment, qui devront être évités. En l'absence de cause définie, le traitement est symptomatique et fait appel en première intention aux antiémétiques antagonistes de la dopamine.
 
D'après un entretien avec le Dr Olivier Cuvillier, médecin généraliste à Tours, et membre du Comité scientifique de Vidal. 
 
©vidal.fr
 
Pour en savoir plus
[1] VIDAL Reco « Soins palliatifs et accompagnement », mise à jour 15 avril 2022.

[2] « Les soins palliatifs et la fin de vie à domicile ? » Rapport de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS), janvier 2017. 

[3] Paitraud D. « MIDAZOLAM ACCORD injectable : deuxième spécialité à base de midazolam disponible en ville ». VIDAL Actus, 5 avril 2022.

[4] Paitraud D. « Soins palliatifs en ville : mise à disposition effective de MIDAZOLAM MYLAN 5 mg/mL en officine ». VIDAL Actus, 1 mars 2022.

[5] « Comment mettre en oeuvre une sédation profonde et continue maintenue jusqu'au décès ? » Synthèse du guide du parcours de soins de la Haute Autorité de santé (HAS), actualisé en janvier 2020.
 
[6] Arbre décisionnel « soins palliatifs : douleur ». VIDAL Reco « Soins palliatifs et accompagnement », mise à jour le 15 avril 2022.
 
Pour aller plus loin 

1. « Douleur rebelle en situation palliative avancée chez l'adulte ». ANSM, juin 2010.
2. « Accompagnement des personnes en fin de vie et de leurs proches ». HAS, janvier 2004.
3. « Modalités de prise en charge de l'adulte nécessitant des soins palliatifs ». HAS, décembre 2002.
4. « Soins palliatifs : spécificité d'utilisation des médicaments courants hors antalgiques », ANSM, octobre 2002.

Sur vidal.fr
Paitraud D. Sédation en USI : risque accru de mortalité avec la dexmédétomidine chez les moins de 65 ans. VIDAL Actus, 21 juin 2022.