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Médecine des voyages
La version 2022 des « Recommandations sanitaires pour les voyageurs (à l’attention des professionnels de santé) » a été approuvée par la Commission spécialisée des maladies infectieuses et maladies émergentes du Haut Conseil de la sante publique (HCSP) le 14 avril 2022. Ces recommandations ont été publiées dans un numéro hors-série du bulletin épidémiologique hebdomadaire le 2 juin 2022 et sont accessibles en lignes sur le site du Haut Conseil de la santé publique et sur le site Santé Publique France.
Cette nouvelle a pour objectif de préciser les principales modifications apportées dans ce nouveau texte par rapport à l’édition 2021, et ce même si l’utilisation d’une police de caractère de couleur rouge-orange permet au lecteur de les visualiser aisément. Nous avons publié sur MesVaccins.net une version des recommandations sanitaires 2022 pour les voyageurs signalant toutes les modifications apportées depuis la dernière édition.
Ces changements seront présentés ici en respectant la chronologie des chapitres du texte de référence et commentés si besoin.
Signalons d’emblée le grand nombre de liens hypertextes inclus dans ces recommandations qui en facilite l’utilisation. La lecture sur un ordinateur avec accès à internet est donc quasiment indispensable.
1. Chapitre 1 : maladies à prévention vaccinale
D’une manière générale,
- les recommandations insistent régulièrement sur l’importance d’avoir terminé un schéma vaccinal plusieurs jours avant le séjour exposant au risque (cet intervalle peut varier de 7 jours pour la vaccination contre l’encéphalite japonaise à 6 à 8 semaines pour le BCG), et
- les schémas de vaccination sont détaillés d’une manière plus explicite que dans les recommandations antérieures.
1.1. Covid 19
Ce chapitre a été largement étoffé avec une proposition de nombreux liens vers des sites d’intérêt. Pour le voyageur, les éléments importants à prendre en compte sont les suivants :
A titre individuel, il est recommandé d’être vacciné selon les recommandations en vigueur.
Pour le voyageur se rendant de France dans un pays étranger, consulter le site du ministère de l’Europe et des Affaires étrangères permettra de connaître :
- les exigences du pays de destination en termes de vaccination partant du principe que l’ensemble des vaccins utilisés en France (et dans l’UE) sont reconnus par l’OMS et par conséquent des pays de destination. Soulignons que pour certains pays exigeant un schéma de vaccination complet, deux doses de vaccins pourront être exigées, alors qu’en France, même si cette situation est rare, la prise en compte des épisodes de covid 19 en tant que facteur d’immunisation peut conduire à un statut de vaccination « complet » avec une dose unique de vaccin.
- les exigences du pays de destination en termes de dépistage (type de test, délai...).
Pour les voyageurs se rendant en France, répondre aux exigences vaccinales d’entrée dans le pays pourra conduire en fonction des vaccins reçus à l’injection d’une dose complémentaire avec un vaccin reconnu dans l’Union Européenne, voire à une vaccination complète.
Les recommandations tant françaises qu’étrangères étant mises à jour de façon régulière, le site du ministère de l’Europe et des Affaires étrangères doit être consulté en tant que de besoins.
A noter qu’il est proposé de tracer sur le Certificat international de vaccination (format OMS) les vaccinations reçues pour les pays ne demandant pas de certificat numérique de vaccination, mais ce sans assurance sur la valeur « juridique » d’une telle traçabilité.
1.2. Encéphalite japonaise
Trois nouveautés concernant les pays à risque de transmission de l’encéphalite japonaise :
- En Australie, l’extension des zones géographiques de transmission de l’encéphalite japonaise a été prise en compte, mais l’aspect évolutif de la situation dans ce pays doit inciter à consulter régulièrement le site du ministère de la santé australien en utilisant le lien hypertexte proposé. A noter cependant que les recommandations vaccinales n’ont pas été modifiées, la vaccination n’étant recommandée qu’en cas de séjour dans les iles du détroit de Torres.
- Au Bangladesh : Dhaka a été supprimée de la liste des zones où des cas d’encéphalite japonaise ont été signalés, ce qui est sans conséquence sur la stratégie de prévention, l’ensemble du pays étant considéré comme à risque.
- En Papouasie-Nouvelle-Guinée, la circulation du virus de l’encéphalite japonaise est considérée comme concernant l’ensemble du pays, ce qui ne constitue pas une modification notable par rapport au texte de 2021 qui considérait déjà l’ensemble du pays comme étant à risque.
1.3. Fièvre jaune
Le tableau synthétisant d’une part les obligations vaccinales contre la fièvre jaune et d’autre par les recommandations émanant des autorités sanitaires françaises est présenté en pagination « portrait » ce qui en facilite la lecture.
Les points à retenir :
- Les recommandations françaises (sixième colonne du tableau) sont superposables aux recommandations de l’OMS émises en 2021. L’Organisation révisant ces recommandations annuellement entre mai et juillet de l’année en cours, MesVaccins.net précisera si besoin les modifications à prendre en compte.
- Il est par ailleurs entendu que lorsque la vaccination anti-amarile est recommandée, elle est à réaliser à partir du 9e mois chez l’enfant voyageur.
- Concernant les pays à risque de fièvre jaune du continent sud-américain, un lien hypertexte renvoie systématiquement à la cartographie des zones à risque proposée par le CDC (à noter que le lien existe pour l’Argentine bien que le texte correspondant « province de Formosa et certaines zones des provinces de Chaco, Jujuy et Salta » ne soit pas souligné).
- Dans certains cas où les règles sont complexes (Inde et Costa Rica en particulier), le lien proposé renvoie directement aux recommandations de l’OMS.
Quelques regrets cependant :
- pour les pays où la vaccination est obligatoire pour tous les voyageurs (colonne 2 du tableau), le champ relatif aux recommandations « françaises » est complété pour certains pays (ex. : Cameroun, Sierra Leone), non complété pour d'autres (ex. : Guinée-Bissau, Ouganda, Guyane Française).
- pour le continent sud-américain, à noter l’oubli pour le Guyana de préciser que la vaccination contre la fièvre jaune est recommandée pour tous les voyageurs.
- pour la Colombie, il faut noter que l’obligation vaccinale faite au voyageur à l’entrée dans le pays ne concerne que les voyageurs d’âge supérieur ou égal à 1 an en provenance d’Angola, du Brésil, de la République Démocratique du Congo et d’Ouganda, ce qui n’a pas été précisé.
Signalons pour finir, à l’heure où les périples prolongés à travers plusieurs pays du continent sud-américains reprennent, que, si la vaccination amarile n’est obligatoire que pour rentrer en Guyane française, elle est obligatoire à l’entrée dans de nombreux pays (Bolivie, Colombie, Equateur, Paraguay …) dès lors que l’on arrive d’un pays à risque (Brésil par exemple).
1.4. Fièvre typhoïde
Les limites de la vaccination contre la fièvre typhoïde sont détaillées et les recommandations insistent sur son caractère complémentaire par rapport aux mesures d’hygiène générales.
1.5. Grippe saisonnière
La recommandation de vaccination contre la grippe saisonnière des professionnels exposés dans le cadre professionnel aux virus porcins et aviaires est prise en compte.
1.6. Hépatite B
Chez l'adulte, le schéma vaccinal accéléré recommandé comporte 3 doses à J0, J7 et J21 du vaccin Engerix B 20, suivies d’un rappel 12 mois après, indispensable pour assurer une protection au long cours (avis du HCSP du 20 février 2014). Cependant, on peut noter qu'il existe un autre schéma vaccinal accéléré utilisable de 16 ans à 17 ans avec le vaccin Engerix B 20, comportant 3 doses à 0, 1 et 2 mois, également suivi d'un rappel au 12e mois.
1.7. Poliomyélite
Les règles de vaccination du voyageur contre la poliomyélite sont complexes.
On note que les recommandations sanitaires aux voyageurs 2022 ne citent pas l’avis du HCSP de 2014 relatif à la vaccination de rappel contre la poliomyélite pour certains voyageurs dans le contexte actuel d’urgence sanitaire décrétée par l’OMS.
Ainsi, les recommandations proposées au voyageur séjournant plus de 4 semaines dans un pays à risque (ou destiné à y résider) ne paraissent pas en accord avec cet avis du HCSP. Dans ce contexte, la vaccination a pour principal objectif de limiter le portage viral lorsque le voyageur rentrera de la zone d’endémie où il a séjourné. Aussi, dans ce cadre, la date d’administration du rappel sera programmée de telle sorte qu’au moment du retour l’administration de ce rappel date de plus de 4 semaines et de moins de 12 mois.
La liste des pays à risque vis-à-vis de la poliomyélite est régulièrement mise à jour par l’OMS (et reprise par MesVaccins.net) et un lien vers la dernière mise à jour (novembre 2021) est proposé dans les recommandations 2022. Toutefois, compte tenu du caractère évolutif de l’épidémiologie, pour ce qui concerne la circulation des souches vaccinales, il semble préférable de consulter la liste des pays à risque qui est mise à jour de manière hebdomadaire.
1.8. Rage
Pour évaluer le risque de rage par pays, le HCSP recommande en 2022 de consulter le site de l’OMS plutôt que les données présentées par Public Health England comme cela était le cas en 2021.
En cas d’exposition à l’étranger, il est maintenant recommandé de se renseigner auprès de sa compagnie d’assistance afin de bénéficier d’une prise en charge rapide plutôt qu’auprès des consulats ou ambassade français du pays visité (recommandations 2021).
Concernant la vaccination pré-exposition, il est précisé que la vaccination selon un schéma accéléré à 3 doses à J0, J3, J7 n’est validée que pour le vaccin Rabipur. Il est rappelé que le schéma accéléré recommandé par l’OMS à 2 doses à J0 et J7 n’est actuellement pas recommandé en France (hors AMM).
1.9. Tuberculose
Quelques modifications concernant les pays à risque de tuberculose :
- Deux pays rajoutés à la liste des pays où le niveau de risque ne justifie pas la vaccination : l’Arabie Saoudite pour le Proche-Orient et le Moyen-Orient, et la Croatie pour l’Europe centrale et orientale.
- Un pays rajouté à la liste des pays à risque, l’Ukraine pour l’Europe centrale et orientale.
2. Chapitres 2 et 3 : Risques liés aux arthropodes, protection personnelle anti-vectorielle et paludisme
2.1. La situation épidémiologique
Un point de situation concernant le paludisme introduit le chapitre consacré à cette parasitose.
2.1.1. Dans le monde
La situation du paludisme dans le monde en 2021 est marquée par l’augmentation du nombre de cas et de décès notifiés. La pression créée par la pandémie de covid 19 sur les systèmes de santé, en particulier ceux des pays à faibles revenus, a fortement affecte leur capacité à maintenir les activités de lutte contre le paludisme. Néanmoins d’autres pays et régions ont continué à progresser depuis 2010 vers l’élimination de la maladie ; la Chine et le Salvador ont été déclarés exempts de paludisme en 2021. Enfin, l’OMS a recommande en 2021 l’utilisation du vaccin anti-palustre RTS’S chez les enfants résidant en zone de moyenne et haute endémicité palustre.
2.1.2. En France
L’augmentation du nombre de cas par rapport à 2020 est très marquée en 2021 (+117%) avec la reprise des voyages internationaux. Les pays à l’ origine des contaminations sont toujours très majoritairement situés en Afrique sub-saharienne, et Plasmodium falciparum est impliqué dans près de 89 % des cas. Un des principaux facteurs de risque de forme grave (16 % des formes) et de décès (8 en 2021) du paludisme demeure le retard au diagnostic, souvent lié a une prise en charge inadaptée des patients lors d’une première consultation.
Ceci souligne d'une part l’importance de la prescription d’une prévention adaptée et de son suivi, et d'autre part de limiter au maximum les retards au diagnostic au retour en :
- évoquant systématiquement un paludisme en cas de fièvre survenant dans les deux mois suivant le retour de zone endémique et en d’adressant sans délai ces patients vers les services hospitaliers compétents (maladies infectieuses et tropicales, médecine interne, services d’accueil des urgences) pour une prise en charge diagnostique et thérapeutique rapide et adaptée ;
- recommandant aux voyageurs de consulter sans délai leur médecin généraliste ou les services hospitaliers compétents en cas de fièvre survenant dans les deux mois suivant le retour de zone endémique ;
- recherchant un paludisme au retour de zone d’endémie éventuellement parallèlement à une recherche d’infection SARS-CoV-2 et même en cas de covid 19 confirmée (co-infection possible) ;
- suggérant aux biologistes d’évoquer un accès de paludisme en cas de thrombopénie d’étiologie inconnue au retour de zone d’endémie (lecture attentive du frottis sanguin) et de prendre contact avec le clinicien en charge du patient pour discuter de cette éventualité (d’où l’importance des renseignements accompagnant toute prescription d’examen biologique).
2.2. La chimioprophylaxie du paludisme
En matière de chimioprophylaxie, l’analyse de la balance bénéfices/risques a conduit à ne plus recommander la chloroquine dans cette indication. Ce, d’autant que la commercialisation de la forme sirop est interrompue depuis juillet 2021 et que celle des comprimés le sera fin 2022.
Un paragraphe est consacré à la place de la tafénoquine, une amino-8-quinoléine enregistrée aux États-Unis et en Australie mais non disponible en Europe.
Concernant la méfloquine chez la femme enceinte, il est précisé que les risques d’effets indésirables psychiatriques ne la font pas recommander chez une femme enceinte ou allaitante n’en ayant jamais pris, compte tenu du fait que la bonne tolérance ne peut être anticipée et du risque accru des troubles psychologiques qui accompagnent le post-partum.
En cas de séjour de courte durée (inférieur à7 jours) les recommandations de 2022 précisent qu’une chimioprophylaxie n’est pas indispensable « uniquement en zone de transmission faible ou modérée et en contexte de séjour exposant à un faible niveau de transmission ».
La situation du paludisme en fonction des pays et des zones au sein de certains pays et les recommandations qui en découlent sont présentées sous forme de tableau.
- Les zones à risques sont définies selon les recommandations de l’OMS.
- Si une chimioprophylaxie antipaludique est indiquée, trois molécules sont utilisables, l’association atovaquone-proguanil, la doxycycline ou la méfloquine, cette dernière molécule étant contre-indiquée dans le cadre d’un séjour au Cambodge, au Myanmar ou en Thaïlande du fait de résistances rapportées.
- Les indications de chimioprophylaxie sont clairement précisées et détaillées en fonction des zones géographiques si besoin. Notons que l’utilisation d’une carte peut être une aide précieuse dans les pays où le risque de paludisme est hétérogène. Contrairement à ce qui existe pour la fièvre jaune, aucun lien hypertexte ne permet au lecteur d’obtenir aisément une cartographie du risque pays par pays. En cas de besoin il est cependant possible de disposer de certaines informations :
- Public Health England propose une cartographie pays par pays en annexe 4 (page 105 et suivantes) des Directives pour la prévention du paludisme chez les voyageurs mises à jour en 2021 ;
- Les CDC proposent pour les différents pays à risque des liens permettant de disposer de cartes administratives ou d’information sur l’altitude, mais une recherche de ces informations directement à partir d’un moteur de recherche semble plus rapide ;
- Des cartes de risque du paludisme sont également associées aux pays concernées sur MesVaccins.net.
2.3. La Protection personnelle anti-vectorielle (PPAV) : nouveauté importante 2022
Une modification importante des recommandations concernant la protection personnelle anti-vectorielle est apportée dans cette édition 2022 des recommandations sanitaires aux voyageurs. L’usage des insecticides du groupe des pyréthrinoïdes pour l’imprégnation des vêtements n’est plus recommandée pour la population générale en l’absence de preuve de leur efficacité et du risque de toxicité individuelle et environnementale qui est désormais bien documenté. Leur usage n’est plus recommandé que pour des groupes de population particuliers (réfugiés, militaires), en l’absence d’accès aux moustiquaires imprégnées. Il faut souligner que ces produits (vêtements pré-imprégnés et produits pour imprégnation des vêtements) sont encore largement commercialisés et qu’aucune information précisant que leur utilisation doit être réservée à des cas très spécifiques n’est diffusée. Un effort particulier de formation des professionnels de santé et d’information des patients devra être fait.
Attention toutefois : l'usage des répulsifs d'une part, et des moustiquaires imprégnées d'insecticide pour lits, berceaux ou poussettes d'autre part, reste recommandé.
Le texte apporte par ailleurs quelques précisions sur les bonnes pratiques d’utilisation d’une moustiquaire, élément clé de la PPAV : « elle doit être correctement bordée sur le lit, ou bien toucher le sol, et le bon état de son maillage doit être vérifié ; en journée, la moustiquaire doit être maintenue fermée ou pliée afin d’éviter que des moustiques n’y reposent à l’intérieur ».
Concernant les molécules et substances actives :
- Le texte de 2022 précise pour chaque molécule ou substance active la plage des concentrations efficaces minimales.
- Pour la femme enceinte, l’ajout du signe ? permet de mieux comprendre que les concentrations proposées sont des taux à ne pas dépasser.
- On relève par contre que les informations fournies dans le tableau de synthèse (page 38) ne tiennent pas compte de l’ensemble des informations fournies dans le corps du texte :
- concernant les produits à base d’IR3535, les produits à une concentration entre 20 et 35 % peuvent être utilisés à partir de l’âge de 2 ans révolus ;
- concernant les produits à base d’icaridine, le texte précise que les produits à la concentration maximale de 25 % peuvent être utilisés dès l'âge de 24 mois, alors que le texte du tableau peut laisser entendre qu’une concentration à 10 % est préférable.
On peut regretter que les recommandations ne fournissent pas d'aide à l'accès aux dossiers d'autorisation de mise sur le marché (AMM) des répulsifs cutanés quand ceux-ci existent, les outils de recherche sur internet étant inadaptés ou non à jour.
3. Autres chapitres
3.1. Diarrhée du voyageur
Il est précisé que le « lopéramide peut être utilisé si besoin en cure courte pendant la grossesse et l’allaitement, sauf en cas de syndrome dysentérique », contrairement au racécadotril.
L’indication d’une antibiothérapie probabiliste en l’absence de possibilité de consultation rapide et de diagnostic étiologique est étendue aux personnes à risque de bactériémie (immunodépression sévère, drépanocytose …).
3.2. Risques liés aux transports
Le chapitre consacré aux mesures qui peuvent atténuer les effets du décalage horaire a été actualisées et celui consacré au risque thromboembolique a été complété.
3.3. Risques liés à l’environnement
Concernant l’exposition au soleil, un message clair de prévention a été émis : "une peau bronzée est un signe de dommages causés par le soleil et il n’existe pas de bronzage sain".
Concernant la pollution atmosphérique, le texte de 2022 fournit quelques informations supplémentaires détaillant la liste des personnes vulnérables, rappelant les « limites » des masques « antipollution » et précisant la place des différents types épurateurs d’air intérieurs.
Concernant le mal aigu des montagnes, les modalités d'utilisation du Diamox sont détaillées. Toutefois, il est recommandé de consulter le document cité en référence édité par la Commission médicale de la Fédération française de la montagne et de l’escalade (FFME).
3.4. Risques liés aux comportements sexuels
La forme du texte, en particulier sur la place de la prophylaxie antirétrovirale pré-exposition (PrEP), a été revue. La proposition de PrEP prend toute sa place dans la consultation de médecine des voyages. Elle nécessite une consultation dédiée suffisamment en amont du départ pour la réalisation du bilan préalable recommandé et la validation des indications.
3.5. Précautions en fonction des personnes
3.5.1. Enfants
Un paragraphe (page 82) rappelle les mesures générales de prévention à mettre en œuvre chez l’enfant expatrié ou en séjour long en milieu tropical, car dans ce contexte il a été relevé que leur observance était insuffisante.
3.5.2. Femmes enceintes ou qui allaitent
D’une manière générale, l’utilisation des vaccins inactivés est possible dans ces contextes. Notons que le calendrier vaccinal 2022 n’a pas été pris en compte. Rappelons qu’il recommande la vaccination contre la coqueluche chez la femme enceinte dès le deuxième trimestre de grossesse et de préférence entre 20 et 36 semaines d’aménorrhée, et ce pour chaque grossesse.
3.5.3. Personnes drépanocytaires
Le paragraphe consacré à ces patients a intégré le chapitre « Précautions en fonction des personnes » (il était précédemment inclus dans le chapitre « Risques liés aux transports ».
3.6. Trousse à pharmacie
Le paragraphe concernant la place des médicaments systémiques est complété en précisant que « La notion d’anaphylaxie devrait faire l’objet d’une prescription de stylo auto-injecteur d’adrénaline (se munir du nom et d’une photo du ou des allergènes incriminés. »
3.7. Aspects administratifs
Concernant l’assurance maladie en cas de séjour dépassant 6 mois effectifs, les recommandations 2022 précisent la liste des pays avec lesquels des conventions bilatérales de sécurité sociale ont été établies.
Concernant l’assistance rapatriement, il est rappelé que :
- la plupart des assurances comportent des clauses d’exclusion en cas de maladie chronique ayant conduit notamment à une hospitalisation récente depuis moins de six mois, y compris en hôpital de jour, qui doivent être clairement énoncées dans la notice d’information ;
- la prise en charge du risque de covid 19 doit également être précisée.
Conclusions
Comme chaque année, les « Recommandations sanitaires pour les voyageurs » évoluent et la version 2022 apporte plusieurs améliorations par rapport à la version antérieure, en particulier grâce à l’intégration de nombreux liens hypertextes qui en facilite la lecture et l’usage en ligne.
On retiendra en particulier l'augmentation importante des cas de paludisme et l'abandon des vêtements imprégnés d'insecticide.
Pour finir, les auteurs ont précisé que, dans la mesure du possible, ils prévoient d’actualiser le document en ligne avant l’édition 2023. Si cet objectif est réalisé, une des principales limites de ce texte qui demeurait jusqu’à présent « figé » pour une durée de un an sera levée.
En attendant, MesVaccins.net assurera la mise à jour des « informations pays » quand la version 2022 des « Exigences de vaccination par pays et recommandations de l'OMS pour les voyageurs internationaux et prophylaxie du paludisme par pays » aura été publiée.
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