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Le syndrome de Marfan est dû à une mutation du gène FBN1 (15q21) qui code pour la fibrilline-1, une protéine essentielle du tissu conjonctif (illustration).
Résumé
Le syndrome de Marfan, maladie génétique rare de transmission autosomique dominante, touche quelque 12 000 personnes en France. L'atteinte vasculaire aortique conditionne le pronostic, qui s'est grandement amélioré en trente ans grâce à une prise en charge multidisciplinaire adaptée et un suivi régulier, idéalement dans un centre de référence ou de compétence.
Le syndrome de Marfan, maladie génétique rare de transmission autosomique dominante, touche quelque 12 000 personnes en France. L'atteinte vasculaire aortique conditionne le pronostic, qui s'est grandement amélioré en trente ans grâce à une prise en charge multidisciplinaire adaptée et un suivi régulier, idéalement dans un centre de référence ou de compétence.
Les syndromes de Marfan (entité qui regroupe le syndrome de Marfan classique et les syndromes apparentés) sont des maladies systémiques du tissu conjonctif, qui associent, de façon variable d'un patient à un autre, des manifestations cardiovasculaires, musculo-squelettiques, ophtalmologiques et pulmonaires.
Le syndrome de Marfan classique est une maladie rare, dont la prévalence est estimée à 1/5 000, ce qui représente environ 12 000 personnes en France. Il est de transmission autosomique dominante, et dû le plus souvent à des mutations du gène FBN1 (15q21) qui code pour la fibrilline-1, une protéine essentielle du tissu conjonctif. Il touche indifféremment les deux sexes.
Quels sont les signes cliniques évocateurs ?
En dehors du contexte d'une histoire familiale connue, il faut évoquer le diagnostic face à la conjonction de différents signes, dont des signes d'appel squelettiques :
- une grande taille, avec une croissance excessive des os longs (dolichosténomélie) ;
- une arachnodactylie avec le signe du poignet (chevauchement des phalanges distales du pouce et de l'auriculaire lorsque la main enserre le poignet controlatéral), une déformation du thorax en pectus carinatum ou en pectus excavatum ;
- une déformation scoliotique, une protrusion acétabulaire, une dolichocéphalie en axe antéropostérieur, un micrognathisme ou une hypoplasie malaire.
L'atteinte cardiovasculaire, qui fait le pronostic de ce syndrome, est marquée par une dilatation progressive de l'aorte, qui peut entraîner une fuite valvulaire aortique et qui s'accompagne d'un risque élevé de dissection aortique, et par une insuffisance mitrale pouvant se compliquer (arythmies, endocardite, insuffisance cardiaque). Les dilatations artérielles peuvent aussi toucher des artères périphériques, une telle atteinte chez un sujet jeune devant faire évoquer ce syndrome rare.
D'autres signes sont évocateurs d'un syndrome apparenté, notamment la présence d'une luette bifide ou d'un hypertélorisme.
« C'est la conjonction de différents signes, et non pas la présence d'un seul de ces signes, qui doit faire évoquer le diagnostic et orienter le patient vers un centre de référence ou de compétence », insiste le Pr Guillaume Jondeau, qui coordonne le centre de référence national des syndromes de Marfan et apparentés. « Un e-learning sur les syndromes de Marfan et apparentés est accessible à tous sur le site de la filière maladies rares [1]. »
Comme le précise également le protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) [2] sur les syndromes de Marfan et apparentés, « le diagnostic de syndrome de Marfan se construit sur un faisceau d'arguments cliniques et paracliniques et ne peut être posé ou éliminé qu'après une consultation multidisciplinaire dans un centre de référence ou de compétence ».
Quel bilan réaliser ?
Le bilan est idéalement effectué dans le cadre d'une prise en charge multidisciplinaire dans un centre de compétence ou de référence. Le diagnostic se fonde sur des arguments cliniques et paracliniques.
Le bilan paraclinique comprend systématiquement :
- une échographie cardiaque à la recherche d'une dilatation aortique (une atteinte progressive au niveau du sinus de Valsalva est très évocatrice) ;
- un scanner ou une IRM de l'ensemble de l'aorte en cas de découverte d'un anévrysme de l'aorte à l'âge adulte ;
- un ECG ;
- un examen ophtalmologique complet ;
- des radiographies du rachis ;
- le dosage de l'homocystéinémie ;
- l'établissement d'un arbre généalogique.
Quelle est la prise en charge thérapeutique ?
La prise en charge vise un double objectif : traiter les symptômes et prévenir les complications, et soutenir et accompagner le patient et son entourage.
Un traitement visant à limiter la dilatation aortique et réduire le risque de dissection est recommandé dès le diagnostic en cas de dilatation aortique (ou dès l'âge de 4 ans sans dilatation, mais avec une mutation). Il se fonde en première intention sur la prescription de bêta-bloquants, qui permettent d'abaisser la pression artérielle et d'éviter les à-coups tensionnels. Un geste chirurgical peut être indiqué, selon les recommandations du PNDS.
Des apports optimaux en calcium et en vitamine D sont également recommandés. Le traitement des atteintes squelettiques est symptomatique (antalgiques selon les règles habituelles, corsets, médecine physique et de réadaptation, solutions chirurgicales éventuelles).
Les complications oculaires peuvent aussi bénéficier d'approches spécifiques : laser, remplacement du cristallin.
Quels sont les conseils donnés au patient ?
Éducation thérapeutique
L'éducation thérapeutique du patient (ETP) [3] fait partie intégrante de la prise en charge.
Elle porte sur la pathologie et ses complications, les traitements et leurs effets indésirables, la planification des bilans de routine et le dépistage de complications (dissection aortique, pneumothorax, décollement de rétine, etc.).
Notamment, les signes d'alerte d'une dissection aortique doivent être bien connus. Toute douleur thoracique ou cervicale brutale doit conduire à une consultation immédiate aux urgences.
L'ETP comprend aussi un apprentissage de la gestion du stress et de la vie au quotidien, de l'autorééducation et de l'entretien musculaire, ainsi que des conseils pour les gestes et techniques à réaliser et à éviter.
Les patients reçoivent également une information sur les types d'efforts physiques autorisés et conseillés, les sports permis et interdits, en particulier chez l'enfant (cf. annexe 5 du PNDS).
L'ETP concerne également les modalités d'accès aux ressources disponibles pour la prise en charge et l'orientation vers les organismes pouvant aider le malade et son entourage à faire valoir leurs droits.
Carte d'urgence
Une carte d'urgence est remise au patient par le centre de référence et de compétence de la filière.
Personnelle et nominative, de la taille d'une carte de crédit, elle permet au patient de la conserver dans son portefeuille et de la montrer lors de soins en urgence.
Elle comporte les symptômes à prendre en compte, les actes à éviter ou à privilégier, les coordonnées du médecin et du centre qui suivent le patient, ainsi que les numéros de téléphone des personnes à contacter.
D'après un entretien avec le Pr Guillaume Jondeau, centre de référence national Syndrome de Marfan et apparentés, hôpital Bichat, Paris.
©vidal.fr
Pour en savoir plus
[1] Filière de santé maladies rares (FSMR) Fava-Multi. Maladies vasculaires rares avec atteintes multisystémiques. E-learning Syndrome de Marfan.
[2] Protocole national de diagnostic et de soins (PNDS). Syndrome de Marfan et apparentés. Haute Autorité de santé (HAS), 19 mars 2018.
[3] Annuaire Éducation thérapeutique du patient (ETP) maladies rares.
[4] Association Marfans.
Pour aller plus loin
- Orphanet, portail des maladies rares et des médicaments orphelins
- Fiche Orphanet Urgences « Syndrome de Marfan et syndromes apparentés », 30 mai 2017
- Vivre avec une maladie rare en France - Aides et Prestations, Les Cahiers d'Orphanet, Série Politique de santé, décembre 2021
- Maison départementale pour les personnes handicapées sur le site de la CNSA
- Schéma « Parcours de prise en charge d'une personne atteinte d'une maladie rare » ci-dessous, d'après Vivre avec une maladie rare en France - Aides et Prestations, Les Cahiers d'Orphanet, Série Politique de santé, décembre 2021.
Sources
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