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De 5 à 20 % des hospitalisations de personnes âgées seraient en lien avec un effet secondaire d'origine médicamenteuse (illustration).
Résumé
Le constat est là, les sujets âgés sont souvent exposés à la polymédication, pouvant être à l'origine d'effets iatrogènes encore aujourd'hui sous-estimés.
La juste prescription passe par une analyse précise des indications, des doses et des durées, qui doivent régulièrement être réévaluées, par la surveillance des traitements, l'éducation des patients et de leur entourage, et par la collaboration pluriprofessionnelle.
La juste prescription passe par une analyse précise des indications, des doses et des durées, qui doivent régulièrement être réévaluées, par la surveillance des traitements, l'éducation des patients et de leur entourage, et par la collaboration pluriprofessionnelle.
Le vieillissement va souvent de pair avec le développement de pathologies multiples, source de polymédication. Si l'on prend le seuil de cinq médicaments différents par jour pris de façon chronique, ce qui répond à la définition habituelle de la polymédication, 80 % des personnes de plus de 75 ans seraient concernées. Et quelque 40 % de la population âgée recevrait au moins dix médicaments chaque jour [1]. Une tendance qui semble être à la hausse, puisque le nombre moyen de médicaments pris quotidiennement par les plus de 80 ans a doublé en dix ans.
Quels sont les effets iatrogènes en lien avec la polymédication ?
La prise quotidienne de plusieurs molécules expose à des effets indésirables médicamenteux, dont la fréquence et la gravité augmentent avec l'âge, et qui sont à l'origine d'une morbi-mortalité et d'une consommation de soins accrues. On estime que 5 à 20 % des hospitalisations dans la population âgée seraient en lien avec un événement secondaire d'origine médicamenteuse, dont près de la moitié seraient évitables [2].
Pourtant, ces effets indésirables restent sous-estimés, notamment en raison de leur expression clinique, souvent banale, comme la fatigue, les chutes, la confusion ou encore la dyspnée.
Les classes médicamenteuses les plus souvent en cause sont celles les plus utilisées : antithrombotiques, hypoglycémiants, psychotropes et antalgiques.
Dans plus de la moitié des cas, ces effets secondaires sont déclenchés par un événement intercurrent, et un médicament pris depuis longtemps peut tout à fait être à l'origine d'un accident iatrogène. Ainsi, comme le souligne le Dr Lorène Zerah, maître de conférences universitaire, praticien hospitalier au sein du service de gériatrie de l'hôpital Pitié-Salpêtrière à Paris, « pour le clinicien, toute manifestation inhabituelle doit être considérée comme iatrogène jusqu'à preuve du contraire. »
La polymédication est-elle inévitable ?
Compte tenu du nombre parfois important de comorbidités, la polymédication est souvent justifiée. Encore faut-il qu'elle soit appropriée, ce qui n'est pas si simple à évaluer en pratique :
- les explorations complémentaires ne sont pas toujours réalisées ou réalisables ;
- les diagnostics ne sont donc pas toujours posés ;
- la balance bénéfice/risque des médicaments n'est en général pas connue dans la population gériatrique, exclue des essais thérapeutiques.
De plus, la prise en charge de plusieurs pathologies n'est pas l'addition de la prise en charge de chacune d'entre elles prises isolément. Rapportée comme exemple par le Dr Zerah, une publication du JAMA [3] avait montré que si l'on appliquait les recommandations concernant chaque maladie chez une femme de 79 ans présentant cinq comorbidités (HTA, diabète, ostéoporose, bronchopneumopathie chronique obstructive [BPCO] et polyarthrite), elle devrait recevoir quelque douze médicaments différents, en dix-neuf prises quotidiennes, sans compter les recommandations non médicamenteuses et les consultations que cela engendrerait.
« Il faut donc prendre en charge le patient dans son ensemble, en évitant les interactions médicamenteuses dangereuses et les redondances de traitement inutiles », insiste le Dr Zerah avant de préciser que la pharmaco-épidémiologie se développe de plus en plus en gériatrie, avec en particulier des études en vie réelle.
Certains médicaments sont-ils à éviter chez le sujet âgé ?
Le concept de médicament potentiellement inapproprié, défini comme un médicament ayant un rapport bénéfice/risque défavorable et/ou une efficacité discutable chez le sujet âgé alors qu'il existe d'autres options plus sûres, date du début des années 1990.
Une liste de médicaments « à éviter » (liste de Beers) [4], définie dans le cadre d'un consensus d'experts nord-américains, est ainsi régulièrement mise à jour. En Europe, l'outil de référence de ce type est l'échelle STOPP-START (Screening tool of older person's prescription - Screening tool to alert doctors to right treatment), dont la dernière mise à jour date de 2014. Une version française validée est disponible [5]. Elle propose une liste de critères de prescription potentiellement inappropriée (versant STOPP) et une liste de critères d'omission potentielle (versant START) et intègre donc la notion de sous-traitement.
Une liste de médicaments « à éviter » (liste de Beers) [4], définie dans le cadre d'un consensus d'experts nord-américains, est ainsi régulièrement mise à jour. En Europe, l'outil de référence de ce type est l'échelle STOPP-START (Screening tool of older person's prescription - Screening tool to alert doctors to right treatment), dont la dernière mise à jour date de 2014. Une version française validée est disponible [5]. Elle propose une liste de critères de prescription potentiellement inappropriée (versant STOPP) et une liste de critères d'omission potentielle (versant START) et intègre donc la notion de sous-traitement.
Comment évaluer la pertinence d'une prescription ?
La confrontation des pathologies et des traitements (avec les limites déjà citées en matière de certitude diagnostique et d'évaluation de la balance bénéfice/risque) permet de détecter les prescriptions non optimales, par excès et aussi par défaut.
En gériatrie, deux familles de médicaments sont emblématiques du surtraitement (non indication ou service médical rendu insuffisant) : les benzodiazépines et les inhibiteurs de la pompe à protons.
À l'inverse, de nombreux patients sont sous-traités. C'est le cas notamment des sujets âgés ayant une fibrillation atriale, qui ne bénéficient que dans 50 % des cas d'un traitement anticoagulant à bonne dose, mais aussi de patients avec une cardiopathie ischémique ou une ostéoporose, dont la prise en charge est fréquemment sous-optimale.
En gériatrie, deux familles de médicaments sont emblématiques du surtraitement (non indication ou service médical rendu insuffisant) : les benzodiazépines et les inhibiteurs de la pompe à protons.
À l'inverse, de nombreux patients sont sous-traités. C'est le cas notamment des sujets âgés ayant une fibrillation atriale, qui ne bénéficient que dans 50 % des cas d'un traitement anticoagulant à bonne dose, mais aussi de patients avec une cardiopathie ischémique ou une ostéoporose, dont la prise en charge est fréquemment sous-optimale.
Il est donc essentiel de réévaluer de façon régulière les prescriptions en fonction de l'évolution des pathologies, de l'autonomie du patient et de son espérance de vie. Notamment, les objectifs thérapeutiques peuvent être modifiés par l'avance en âge ou une comorbidité, nouvelle ou évolutive. Par exemple, les objectifs tensionnels, tout comme ceux d'hémoglobine glyquée dans le diabète de type 2 varient en fonction de l'âge, des comorbidités et de la survenue d'une fragilité.
De façon générale, un bilan minimal s'impose au moins une fois par an pour rechercher, en particulier, une insuffisance rénale ou hépatique ou bien une anémie. Ainsi, chez un patient sous anticoagulant oral direct, dont la posologie doit être ajustée à la fonction rénale, la clairance de la créatinine doit être mesurée au minimum deux à trois fois par an si elle est comprise entre 30 et 60 mL/min.
Comment faire en pratique pour alléger l'ordonnance d'un patient ?
C'est seulement à l'issue d'une démarche de réévaluation de l'ordonnance qu'une déprescription peut être envisagée. Cette vérification nécessite de s'assurer du diagnostic et de connaître l'ensemble des traitements pris par le patient, y compris en automédication, ce qui, souvent faute de temps, n'est pas facile à réaliser en pratique de ville.
Une fois la déprescription jugée utile, elle ne se fonde pas sur une simple réduction du nombre de médicaments, mais sur une approche pluriprofessionnelle, en mettant le patient au centre de sa prise en charge, car ses priorités sont souvent différentes de celles des soignants. C'est en particulier le cas pour les benzodiazépines : il faut comprendre le ressenti du patient vis-à-vis de ce traitement, s'assurer de son adhésion au projet et informer son entourage avant de procéder à la réduction de la posologie, voire à l'arrêt de ce traitement.
Il n'y a pas de méthode standardisée de déprescription, les modalités variant selon les molécules, l'adhésion du patient et les symptômes éventuels. De façon générale, il faut être attentif aux effets indésirables liés au sevrage tout comme à ceux en lien avec la disparition d'une interaction médicamenteuse. Il est donc préférable de cesser de prescrire les médicaments un par un, afin de mieux interpréter les symptômes de sevrage, éventuels. L'arrêt sera plus ou moins rapide selon les molécules, celles devant être interrompues progressivement étant le plus souvent celles introduites de façon progressive, ce qui est notamment le cas des bêta-bloquants, des benzodiazépines, des corticoïdes et des opiacés.
Au niveau international, la problématique de la déprescription fait l'objet d'une réflexion au sein de réseaux de déprescription créés au Canada, aux États-Unis, en Australie et dans des pays du nord de l'Europe [6].
« On assiste depuis quelques années à une prise de conscience de l'ensemble des soignants du problème de la iatrogénie, rapporte le Dr Zerah. Pour les médecins traitants, le manque de temps est souvent un facteur limitant la possibilité de consultations dédiées à la réévaluation des ordonnances, très chronophage. La conciliation médicamenteuse à l'hôpital et le bilan partagé de médication, destiné aux personnes de plus de 65 ans polymédiqués, qui s'appuie sur un entretien structuré entre le pharmacien d'officine et le patient, témoignent de cette évolution. » [7]
D'après un entretien avec le Dr Lorène Zerah, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris.
©vidal.fr
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Sources
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