Troubles de l’érection, fertilité masculine et COVID-19

Très tôt au cours de la pandémie de COVID-19, des équipes médicales américaines, égyptiennes ou turques ont signalé une augmentation significative des consultations pour troubles de l'érection d'apparition soudaine chez des malades infectés par le SARS-CoV-2, y compris en l'absence de symptômes. Mais il a fallu attendre des études observationnelles portant sur un grand nombre de patients pour que cette hausse soit confirmée chez les patients souffrant ou ayant souffert de COVID-19.

Un risque augmenté de dysfonction érectile pendant et après un épisode de COVID-19
Parmi ces études observationnelles, on peut citer :

• une étude observationnelle sur un registre des National Institutes of Health (NIH), ayant comparé 146 hommes atteints de COVID-19 à 3 098 sujets indemnes, qui a montré un risque de dysfonction érectile multiplié par 3,3 (IC95% 2,8-3,8, p<0,0001) sans ajustement. Cette base de données ne permettant les ajustements que sur un seul paramètre, les auteurs ont calculé un risque multiplié par 4,8 après ajustement sur l'âge, par 3,5 après ajustement sur la consommation de tabac, par 2,3 après ajustement sur le diabète, par 1,8 après ajustement sur le surpoids/obésité et par 1,6 après ajustement sur les maladies cardiovasculaires ;
• une étude observationnelle italienne de petite taille (25 patients COVID-19 comparés à 75 témoins) qui a mis en évidence un risque de dysfonction érectile multiplié par 5,7 (IC95% 1,5-24) après ajustement sur l'âge, l'index de masse corporelle et le statut psychologique (pour une prévalence de 28 % contre 9,3 % dans le groupe contrôle, p=0,027) ;
• plus convaincante, une étude observationnelle à partir de la base de données TriNetX Research Network aux États-Unis, ayant comparé 230 517 hommes atteints de COVID-19 à 232 645 hommes indemnes, qui a montré un risque de trouble de l'érection multiplié par 1,2 (IC95% 1,00-1,25, p = 0,04) y compris après ajustement sur l'âge, le diabète ou l'hypertension artérielle.

La COVID-19 semble donc associée à un risque significativement augmenté de dysfonction érectile.

Le tropisme du SARS-CoV-2 pour l'appareil génital masculin
Aujourd'hui, il ne fait plus de doute que SARS-CoV-2 possède un tropisme important pour certains organes de l'appareil génital masculin, riches en récepteurs ACE2 et TMPRSS2, qui sont les portes d'entrée de ce virus dans les cellules cibles.

En juillet 2021, une petite étude sur quatre hommes opérés pour pose de prothèse érectile (65-71 ans, deux ayant souffert de COVID-19, deux indemnes), et qui ont eu une biopsie des corps caverneux, a montré, chez ceux ayant eu une COVID-19, la présence de particules virales extracellulaires (portant la protéine Spike) ainsi que d'ARN viral dans leurs corps caverneux.

Plus récemment, un travail portant sur des macaques expérimentalement infectés a étudié la localisation de SARS-CoV-2 dans le corps pendant les deux semaines suivant l'inoculation. Le virus était visualisé par une succession de PET scans après injection d'anticorps anti-Spike marqués radioactivement. À la grande surprise des chercheurs, qui étaient initialement intéressés par les poumons, un signal très robuste (plus fort que dans l'appareil respiratoire) a été enregistré dans l'appareil génital mâle, en particulier dans les testicules, le pénis, la prostate, les cordons spermatiques et les plexus veineux pampiniformes (des anastomoses veineuses qui drainent les testicules). À l'autopsie, une dégénérescence des tubes séminifères a été observée chez l'un de ces macaques et il existait des micro-thromboses dans les plexus pampiniformes. À noter qu'un tel tropisme avait déjà été constaté en 2003 avec SARS-CoV et des cas d'orchites avaient alors été signalés.

Pour rappel, aucune étude de bonne qualité méthodologique n'a trouvé de SARS-CoV-2 dans le sperme d'hommes infectés (voir par exemple Pan F et al, 2020 ou Gacci M et al, 2021).

Risque augmenté de dysfonction érectile associé à la COVID-19 : l'hypothèse testiculaire
Diverses équipes ont essayé de comprendre les mécanismes qui pourraient expliquer cette association entre COVID-19 et troubles de l'érection.
La première hypothèse est celle d'un effet direct de l'infection virale sur les testicules, à l'origine d'un hypogonadisme infraclinique, responsable d'une baisse des taux sanguins de testostérone. De fait, plusieurs études ont montré une baisse transitoire des taux de testostérone (et une augmentation des taux de LH) lors de COVID-19, touchant jusqu'à 85 % des patients masculins dans une étude. Cet hypogonadisme transitoire est fréquemment constaté lors d'épisodes fébriles infectieux, en particulier lors de l'administration de corticoïdes.
L'action directe de SARS-CoV-2 sur les cellules de la prostate est également suspectée en raison de l'augmentation sensible du taux de PSA sanguin chez les hommes.

Risque augmenté de dysfonction érectile associé à la COVID-19 : l'hypothèse endothéliale
La deuxième hypothèse évoquée dans l'apparition de troubles érectiles pendant et après un épisode de COVID-19 est celle d'une atteinte des cellules endothéliales des vaisseaux sanguins. Le tropisme de SARS-CoV-2 pour ces cellules a été largement documenté dans de nombreuses publications, ainsi que les conséquences de cette infection sur leur fonctionnement dans de nombreux organes.

Dans l'étude ayant porté sur des hommes opérés pour pose de prothèse érectile, les biopsies de corps caverneux ont révélé que, chez ceux ayant des antécédents de COVID-19, les cellules endothéliales locales montraient des taux d'Oxyde  Nitrique Synthase endothéliale (eNOS) fortement diminués. Cette enzyme est indispensable à la production de monoxyde d'azote et au rôle des cellules endothéliales dans la vasodilatation locale. De plus, ces hommes avaient des taux sanguins de précurseurs des cellules endothéliales circulants plus faibles que ceux des sujets témoins.

Il est à noter que certains facteurs de risque de formes sévères de COVID-19 (diabète, hypertension artérielle, obésité) sont également des facteurs de risque de dysfonction érectile via leurs effets négatifs sur le fonctionnement des cellules endothéliales des vaisseaux sanguins. Certains auteurs sont allés jusqu'à proposer que la présence d'une dysfonction érectile lors de COVID-19 alerte sur la possibilité d'un risque individuel augmenté de complications graves dues à cette infection.

Ainsi, il est probable que les troubles érectiles associés à la COVID-19 soient l'une des nombreuses manifestations de l'infection de l'ensemble des cellules endothéliales par SARS-CoV-2. Ce dysfonctionnement endothélial lié à l'infection virale a également été proposé comme facteur d'aggravation de la COVID-19, en particulier en lien avec le rôle de ces cellules dans la vasodilatation, y compris au niveau pulmonaire. Après un essai pilote randomisé intéressant a exploré l'effet du sildénafil (un inhibiteur de la phosphodiestérase 5) dans l'amélioration de l'oxygénation des patients COVID-19 atteints d'insuffisance respiratoire, essai récemment terminé dont on attend les résultats.