Infections bactériennes cutanées courantes : actualisation des recommandations

À ses débuts, les VIDAL Recos comportaient une recommandation sur les infections cutanées bactériennes courantes se résumant pratiquement au seul érysipèle. Elle s'appuyait sur une référence française datant de l'année 2000, issue d'une conférence de consensus (1) traitant de la prise en charge de l'érysipèle et de la fasciite nécrosante.

Outre cette recommandation sur l'érysipèle (mais qui ne faisait alors guère allusion aux formes graves), des VIDAL Recos ont aussi porté sur l'impétigo et, en termes d'infections chroniques, sur les escarres et les ulcères.
 
Vingt ans plus tard, la Haute Autorité de santé (HAS), associée à la Société française de dermatologie (SFD) et la Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF), a publié, en 2019, une large actualisation sous la forme d'une recommandation de bonne pratique pour la prise en charge des infections cutanées bactériennes courantes. Le praticien a alors pu disposer d'un argumentaire très détaillé de 138 pages, d'une recommandation de 35 pages, et d'un document de synthèse de 8 pages ! (2).
 
Des précisions ont également été apportées en août 2021, dans six fiches Mémo résumant les choix et les durées de l'antibiothérapie pour :

1. l'impétigo
2. les abcès cutanés
3. les furoncles chez l'adulte et chez l'enfant
4. la furonculose
5. les dermohypodermites bactériennes non nécrosantes (DHBNN) chez l'adulte
6. les dermohypodermites bactériennes non nécrosantes (DHBNN) chez l'enfant

Une importante mise à jour des VIDAL Recos axées sur ces infections, en général bénignes, était donc devenue indispensable. Désormais, les recommandations de Vidal concernent quatre types d'infections cutanées bactériennes courantes :

1. les dermohypodermites bactériennes (ex-érysipèle) ;
2. les abcès cutanés furoncles et anthrax ;
3. l'impétigo ; 
4. les escarres et ulcères.

Parmi elles, la recommandation « Escarres, ulcères » est inchangée. La VIDAL Reco « Impétigo » a, quant à elle, été actualisée en avril 2021, notamment sur le plan des traitements, ce qui apparaissait indispensable, en particulier en ce qui concerne les antibiotiques locaux.
 
Les dermohypodermites bactériennes
Une nouvelle VIDAL Reco est donc disponible, qui est une refonte de l'ancienne VIDAL Reco sur l'érysipèle. Elle se dénomme aujourd'hui « Érysipèle et autres dermohypodermites bactériennes » incluant les formes nécrosantes (DHBN) et non nécrosantes (DHBNN). Cette dernière catégorie correspond à celle antérieurement appelée « érysipèle » qui a donc aujourd'hui changé de nom. Nous avons cependant voulu conserver le vocable érysipèle, identifiable par tous.

• La cible principale de cette VIDAL Reco reste les dermohypodermites bactériennes non nécrosantes (DHBNN), infections majoritairement bénignes, quoique parfois bruyantes. 
• Elle fait aussi une large place aux dermohypodermites bactériennes nécrosantes (DHBN), cellulites et/ou fasciites nécrosantes (FN), qui peuvent constituer une urgence vitale imposant une prise en charge hospitalière immédiate. En effet, le tableau clinique de ces formes nécrosantes peut être d'emblée celui d'un sepsis sévère. Le diagnostic initial est souvent difficile avec des lésions cutanées modestes pour une situation qui peut très vite s'aggraver. Toute suspicion de forme grave avec nécrose, voire de fasciite nécrosante, impose une hospitalisation urgente. Dans ce cas, les examens complémentaires comprennent des prélèvements biologiques, bactériologiques et l'imagerie, idéalement l'IRM. Cependant, aucun examen ne doit retarder la prise en charge. En revanche, en cas d'érysipèle (DHBNN) banal, aucun examen complémentaire n'est immédiatement nécessaire.
•  En annexe sont détaillés, dans cette nouvelle recommandation, les cas particuliers concernant diverses portes d'entrée et les agents infectieux connexes, parfois exotiques : morsure animale ou humaine, inoculation aquatique et marine, exposition professionnelle ou bien associée aux soins ou à la toxicomanie.

« Abcès cutanés, furoncles, anthrax », une nouvelle VIDAL Reco
Nous avons considéré que des pathologies cutanées bactériennes banales, que sont les abcès, les furoncles et l'anthrax, qui jusqu'ici n'étaient pas explicitement abordées, justifiaient d'être développées, avec l'éclairage des documents de la HAS.
 
C'est ainsi que la description de ces infections est précisée :

• abcès cutané : collection purulente située dans le derme et/ou l'hypoderme. Cette collection peut s'étendre au muscle et à l'os.
• furoncle : infection profonde et nécrosante du follicule pilo-sébacé qui évolue en cinq à dix jours vers la nécrose et l'élimination du follicule pileux (bourbillon). L'anthrax est une forme compliquée, définie par un conglomérat de furoncles.
• furonculose : répétition de furoncles pendant plusieurs mois, voire des années.

Abcès et furoncles sont des pathologies très fréquentes, mais leur incidence précise n'est pas connue en France.
 
Staphylococcus aureus (SA) est le principal germe responsable des abcès et des furoncles. Le facteur de risque est avant tout le contact avec une personne infectée dans l'entourage proche (famille, sport, milieu scolaire, etc.). Les autres facteurs de risque sont le portage asymptomatique de SA, l'obésité, le diabète, une hygiène cutanée insuffisante, un déficit immunitaire, une carence martiale. Toutefois, abcès et furoncles peuvent toucher de jeunes patients sans facteurs de risque.
 
Les complications possibles sont loco-régionales (lymphangite, cicatrice) et, beaucoup plus rarement, systémiques (bactériémie et localisations secondaires comme une ostéomyélite ou une endocardite). La staphylococcie maligne de la face constitue une complication rare et grave. La diffusion sur un mode épidémique est également une complication potentielle à la suite de contacts rapprochés. 
 
Une mise au point sur l'antibiothérapie recommandée en 2020 était également devenue nécessaire, en particulier les modalités d'une antibiothérapie locale dont la liste des agents a été modifiée par rapport à nos savoirs anciens, afin de tenir compte de l'évolution de résistances bactériennes, spécialement au SA (3).

Trois molécules sont aujourd'hui disponibles pour le traitement local des infections de la peau dues à un staphylocoque ou un streptocoque : l'acide fusidique, la chlortétracycline, la mupirocine.
Longtemps réservée à la seule décontamination, la mupirocine est maintenant recommandée en traitement de première intention. Elle doit être préférée à l'acide fusidique et à la chlortétracycline pour des raisons de moindre risque d'émergence de résistances.
L'utilisation de ces dernières molécules doit être restreinte aux cas d'intolérance, de résistance ou de contre-indication à la mupirocine (seconde intention), y compris pour la désinfection des gîtes microbiens cutanéo-muqueux chez les porteurs sains de staphylocoques, et après staphylococcie, notamment furonculose (avis de la Commission de la transparence, HAS, février 2021 et octobre 2021).
 
©vidal.fr
 
Pour en savoir plus
(1) Érysipèle et fasciite nécrosante : prise en charge. Conférence de consensus. Société de pathologie infectieuse de langue française et Société française de dermatologie. Médecine et Maladies infectieuses, 2000 ; 30 : 241-245. 

(2) Prise en charge des infections cutanées bactériennes courantes. Recommandation de bonne pratique. HAS, 2019. 

Six fiches mémo HAS sur les choix et les durées de l'antibiothérapie :

1. l'impétigo
2. les abcès cutanés
3. les furoncles chez l'adulte et chez l'enfant
4. la furonculose
5. les dermohypodermites bactériennes non nécrosantes (DHBNN) chez l'adulte
6. les dermohypodermites bactériennes non nécrosantes (DHBNN) chez l'enfant

(3) Observatoire national de l'épidémiologie et de la résistance bactérienne aux antibiotiques (ONERBA). Rapport d'activité 2018. Édition mai 2020.