PROLIA : désormais médicament d'exception, assorti d'une restriction des prescripteurs

Représentation en 3D de lésions d'ostéoporose localisées aux vertèbres (illustration).

Résumé
Les arrêtés du 17 janvier 2022 publiés au Journal officiel du 25 janvier 2022 précisent les nouvelles modalités de prise en charge (remboursement en ville et agrément aux collectivités) de PROLIA 60 mg solution injectable en seringue préremplie (dénosumab) dans le traitement de l'ostéoporose postménopausique.

À compter du 29 janvier 2022 :

PROLIA deviendra un médicament d'exception : la prescription devra être en conformité avec la fiche d'information thérapeutique (FIT) publiée au Journal officiel du 25 janvier 2022 ;
la prescription initiale devra être établie par un médecin spécialiste de la prise en charge de l'ostéoporose (notamment rhumatologue, gynécologue, gériatre et interniste). Le renouvellement restera non restreint.

Le périmètre des indications remboursables reste inchangé, à savoir le traitement de l'ostéoporose postménopausique chez les patientes à risque élevé de fracture uniquement en deuxième intention, en relais d'un traitement par biphosphonates.

La décision d'encadrer plus strictement les modalités de prise en charge de PROLIA s'appuie sur un avis de la Haute Autorité de santé (HAS) reposant notamment sur les données de l'étude postinscription PILOTE (étude observationnelle portant sur l'utilisation de PROLIA en pratique clinique) ; les résultats de cette étude française montre une non-conformité importante (de 20 à 25 % tous prescripteurs confondus) de la prescription par rapport au périmètre de remboursement défini.

Deux arrêtés publiés au Journal officiel du 25 janvier 2022 (texte 12 et texte 13) modifient les modalités de prise en charge de l'inhibiteur de la résorption osseuse à base de dénosumab, PROLIA 60 mg solution injectable en seringue préremplie, en ville (remboursement à 65 %) et à l'hôpital (agrément aux collectivités).

Selon ces nouvelles dispositions (applicables à compter du 29 janvier 2022), la prise en charge de PROLIA est subordonnée à :

une prescription sur ordonnance de médicament d'exception, en conformité avec la Fiche d'information thérapeutique (FIT) publiée au Journal officiel du 25 janvier 2022 ;
une prescription initiale par un médecin spécialiste dans la prise en charge de l'ostéoporose (notamment rhumatologue, gynécologue, gériatre et interniste). Le renouvellement reste non restreint.

Pour rappel, PROLIA est remboursable à 65 % dans un périmètre d'indications restreint (cf. Encadré 1) par rapport à l'autorisation de mise sur le marché (AMM - cf. Encadré 2).

Encadré 1 - Périmètre de prise en charge de PROLIA

Traitement de l'ostéoporose postménopausique chez les patientes à risque élevé de fracture uniquement en deuxième intention en relais d'un traitement par bisphosphonates.
Sont considérées comme patientes à risque élevé de fracture :

les patientes ayant fait une fracture par fragilité osseuse ;
en l'absence de fracture, les femmes ayant une diminution importante de la densité osseuse (T score < - 3) ou ayant un T score < - 2,5 associé à d'autres facteurs de risque de fracture, en particulier un âge > 60 ans, une corticothérapie systémique ancienne ou actuelle à une posologie > 7,5 mg/jour d'équivalent prednisone, un indice de masse corporelle < 19 kg/m², un antécédent de fracture de l'extrémité du col du fémur chez un parent du premier degré (mère), une ménopause précoce (avant l'âge de 40 ans).

Encadré 2 - Indications thérapeutiques de PROLIA, selon l'AMM

Traitement de l'ostéoporose chez les femmes ménopausées et les hommes à risque élevé de fractures (cf. VIDAL Reco « Ostéoporose »).

Chez les femmes ménopausées, PROLIA réduit significativement le risque de fractures vertébrales, non vertébrales et de la hanche.

Traitement de la perte osseuse associée à un traitement hormono-ablatif chez les hommes atteints de cancer de la prostate à risque élevé de fractures (cf. VIDAL Reco « Cancer de la prostate »). Chez les hommes atteints de cancer de la prostate recevant un traitement hormono-ablatif, PROLIA réduit significativement le risque de fractures vertébrales.

Traitement de la perte osseuse associée à un traitement systémique à long terme par glucocorticoïdes chez les patients adultes à risque élevé de fractures.

La posologie recommandée est de 60 mg de dénosumab tous les 6 mois (injection sous-cutanée).

Un avis de la Commission de la transparence souligne la non-conformité des prescriptions de PROLIA
La décision de soumettre PROLIA au statut de médicament d'exception et d'encadrer l'initiation de ce traitement suit une recommandation de la Commission de la transparence (CT) émise dans l'avis de réévaluation du 16 septembre 2020.

Cette recommandation s'appuie sur les données de l'étude postinscription PILOTE (cf. Encadré 3), qui met en évidence « une non-conformité importante de la prescription au périmètre de remboursement établi et au regard des spécificités du produit (anticorps monoclonal, injection sous-cutanée, position dans la stratégie en seconde intention après les bisphosphonates, risque de fractures vertébrales multiples à l'interruption du traitement impliquant une attention particulière sur l'observance et la nécessité d'un relais par bisphosphonates après arrêt du dénosumab) ».

Encadré 3 - L'étude PILOTE en synthèse

L'étude PILOTE est une étude observationnelle prospective multicentrique qui a évalué l'utilisation de PROLIA (dénosumab) 60 mg SC en pratique clinique en France :

évaluation de la persistance de PROLIA (dénosumab) à 12 mois chez des femmes atteintes d'ostéoporose postménopausique (OPM) ;
évaluation de la persistance de PROLIA (dénosumab) à 24 mois ;
évaluation du profil de tolérance (notamment le risque fracturaire) ;
description des caractéristiques des patientes traitées ;
description des traitements anti-ostéoporotiques précédemment reçus.

L'inclusion dans l'étude PILOTE s'est faite en deux vagues.
L'âge médian des patientes incluses (inclusion par un rhumatologue ou un généraliste) dans cette étude était de 73 ans.
Environ 60 % des patientes avaient eu au moins un antécédent de fracture ostéoporotique dont environ 40 % une fracture vertébrale.
Au total, 91,6 % des patientes avaient été précédemment traitées par bisphosphonates ou avaient une contre-indication à l'utilisation des bisphosphonates.

Les résultats montrent que :

en vague 1 d'inclusion : la prescription est considérée comme conforme aux recommandations de la CT (risque élevé de fracture selon les critères définis lors de son évaluation initiale et en 2^e intention en relai d'un traitement par bisphosphonates) dans 75,3 % des cas (environ 83 % chez les médecins rhumatologues et environ 58 % chez les médecins généralistes) ;
en vague 2 d'inclusion : la conformité aux recommandations de la CT est de 79,1 %.

Selon l'étude PILOTE, la non-conformité aux recommandations de prescription de PROLIA émises par la CT peut être estimée entre 20 et 25 % (tous prescripteurs confondus). Pourtant, ces recommandations reposent sur les arguments suivants :

l'exposition préalable aux bisphosphonates limiterait l'effet rebond sur les fractures vertébrales. Le traitement par dénosumab est donc un traitement de deuxième intention à utiliser en relais d'un traitement par bisphosphonates ;
la durée optimale de traitement par PROLIA (dénosumab) n'est pas connue. Lorsqu'un arrêt du dénosumab est envisagé, il est indispensable de prévoir un traitement anti-résorbeur visant à éviter le rebond du remodelage osseux suivant l'arrêt du dénosumab ;
l'observance aux traitements de l'ostéoporose est primordiale pour une efficacité optimale.

Pour aller plus loin
Arrêté du 17 janvier 2022 modifiant la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables aux assurés sociaux - PROLIA (Journal officiel du 25 janvier 2022 - texte 12)
Arrêté du 17 janvier 2022 modifiant la liste des spécialités pharmaceutiques agréées à l'usage des collectivités et divers services publics (Journal officiel du 25 janvier 2022 - texte 13)
Avis de la Commission de la transparence - Réévaluation, PROLIA (HAS, 16 septembre 2020)

Pour aller plus loin

Consultez les monographies VIDAL

PROLIA 60 mg sol inj en seringue préremplie

Consultez les VIDAL Recos

Sources

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