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Pour limiter les erreurs de calcul de dose, la HAS recommande de renforcer l'acquisition et la maîtrise du raisonnement mathématique dans les formations de tous les professionnels de santé (illustration).
Résumé
La Haute Autorité de santé (HAS) publie un Flash sécurité patient consacré aux erreurs de calcul de dose, qui sont fréquemment rapportées comme cause d'erreur médicamenteuse.
Sur la base de trois événements issus de l'expérience professionnelle, la HAS souhaite sensibiliser les professionnels de santé (médecins, pharmaciens, infirmiers, préparateurs) sur :
La Haute Autorité de santé (HAS) publie un Flash sécurité patient consacré aux erreurs de calcul de dose, qui sont fréquemment rapportées comme cause d'erreur médicamenteuse.
Sur la base de trois événements issus de l'expérience professionnelle, la HAS souhaite sensibiliser les professionnels de santé (médecins, pharmaciens, infirmiers, préparateurs) sur :
- les causes de défaillance entraînant une erreur de dose et mettant en danger le patient par surdosage ou sous-dosage,
- les mesures permettant de limiter ce type d'erreur, notamment la maîtrise absolue de la règle de trois et la systématisation du double contrôle.
La Haute Autorité de santé (HAS) propose un Flash sécurité patient consacré au calcul de doses médicamenteuses (cf. Encadré ci-dessous), et intitulé : « Calcul de doses médicamenteuses : la règle de trois doit rester la règle ».
Encadré - Le Flash sécurité patient : un outil supplémentaire pour sécuriser les soins et l'usage des médicaments
| La collection Flash sécurité patient constitue un référentiel d'outils visant à sensibiliser les professionnels de santé sur les risques associés aux soins. Chaque flash cible un risque particulier et récurrent à partir d'événements indésirables graves associés aux soins (EIGS), et présente, pour illustrer ces situations, des retours d'expérience issus des bases nationales des événements indésirables graves associés aux soins (REX-EIGS) ou de l'accréditation des médecins. À travers des situations concrètes et vécues, le partage de retour d'expérience permet :
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L'erreur de calcul de dose, source majeure d'erreurs médicamenteuses
Parmi les erreurs médicamenteuses, les erreurs de doses représentent la majorité des déclarations (169/362 selon le rapport annuel relatif aux événements indésirables graves associés aux soins) avec, pour conséquence, un surdosage ou un sous-dosage susceptible de mettre en danger le patient.
Ces erreurs de doses résultent majoritairement d'une erreur de calcul, portant soit sur :
- la dose administrée ;
- le débit ;
- la durée d'administration.
Trois retours d'expérience illustrant l'erreur de dose, ses causes et ses conséquences
Le Flash sécurité patient consacré aux erreurs de doses en médicament présente trois retours d'expérience (« ça peut aussi vous arriver ») relatant les circonstances de cette erreur de dose, les causes pouvant l'expliquer (défaillance du manipulateur, de la personne en charge d'administrer ou du protocole) et les conséquences pour le patient :
- Événement 1 (sous-dosage de potassium entraînant une hypokaliémie sévère) : erreur de préparation suite au remplacement d'une spécialité par une autre, de concentration différente, dans un contexte de rupture de stock ;
- Événement 2 (surdosage de bendamustine entraînant l'arrêt du cycle de chimiothérapie) : erreur de reconstitution du produit par non respect des recommandations ;
- Événement 3 (surdosage de clonidine chez un enfant entraînant son transfert en réanimation) : erreur de préparation lors de la dilution d'une spécialité adulte utilisée chez l'enfant.
Pour que cela ne se reproduise plus : maîtriser la règle de trois
En conclusion de ce Flash info sécurité, la HAS émet un ensemble d'actions correctrices à destination de tous les professionnels de santé « pour que ces erreurs ne se reproduisent plus » :
- maîtriser la règle de trois ;
- maîtriser les fondamentaux du calcul (unités de masse, volume et temps, conversions, concentrations, dilutions, débits, etc.) ;
- systématiser le double contrôle :
- pour les médicaments considérés à risque, les médicaments injectables, et de façon générale pour toutes les préparations qui demandent une reconstitution,
- en cas de doute,
- et à toutes les étapes (prescription, analyse/dispensation, préparation, administration) ;
- s'interdire et interdire toute interruption de tâche ;
- standardiser les modalités de préparation et mettre à disposition des professionnels des fiches mémos (tableaux de conversion, de correspondance, de calcul de dose, etc).
De façon plus générale, pour limiter les erreurs de calcul de dose, la HAS recommande :
- de renforcer l'acquisition et la maîtrise du raisonnement mathématique dans les formations de tous les professionnels de santé ;
- d'utiliser et développer autant que possible des applications de calcul de dose ;
- de systématiser les remontées d'informations quant aux formes galéniques non adaptées pour un secteur d'activité considéré, auprès des industriels, de l'Agence nationale du médicament et des produits de santé (ANSM), et de toute instance concernée.
Pour aller plus loin
Communiqué - Flash sécurité patient « Calcul de doses médicamenteuses : La règle de trois doit rester la règle » (HAS, 17 janvier 2022)
Flash sécurité patient « Calcul de doses médicamenteuses : la règle de trois doit rester la règle » (HAS, 16 décembre 2021)
Liste des Flash sécurité patient publiés à la date du 19 janvier 2022 :
- Sécurité au bloc opératoire : un petit check vaut mieux qu'un grand choc ! (18 juin 2021)
- Médicaments à risque : sous-estimer le risque c'est risqué (10 juin 2021)
- Accidents liés à un médicament à risque : qui dit potassium dit vigilance maximale (24 juin 2021)
- SAMU : et si coordonner rimait avec communiquer (12 octobre 2021)
- Dispositifs médicaux : bien s'en servir pour éviter le pire (19 novembre 2021)
- Calcul de doses médicamenteuses : la règle de trois doit rester la règle (17 janvier 2022)
Sources
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