COVID long : de nouveaux symptômes répertoriés par la HAS

L’hospitalisation et le nombre élevé de symptômes au cours de l’épisode initial constituent des facteurs de risque de survenue de COVID-19 long (illustration).

Résumé
La Haute Autorité de Santé a actualisé ses réponses rapides dédiées au diagnostic et à la prise en charge des COVID-19 longs, chez l'adulte.

Initialement élaboré en février 2021, ce référentiel compte désormais 13 fiches, dont 3 nouvelles fiches sur les troubles digestifs, les troubles oculaires et les lésions cutanées, nouveaux symptômes identifiés dans le cadre d'un COVID long.

Trois fiches (fatigue, douleurs, troubles dysautonomiques) ont par ailleurs été mises à jour pour tenir compte des dernières données disponibles.

En février 2021, la Haute Autorité de Santé (HAS) a publié des réponses rapides pour accompagner les professionnels de santé dans le diagnostic et la prise en charge des symptômes prolongés suite à une infection COVID-19 chez l'adulte.

Ce référentiel comprend :

les stratégies de premier recours, résumées en 12 réponses rapides. Ce document a été mis à jour en novembre 2021 ;
des fiches par symptôme ou spécialité médicale (13 au total, en novembre 2021) : 3 nouvelles fiches ont été ajoutées (lésions cutanées, troubles oculaires, symptômes digestifs) et 3 fiches existantes ont été mises à jour (douleurs, fatigue et épuisement, symptômes dysautonomiques).

Les principaux éléments de mise à jour sont résumés dans l'article suivant.

Réponses rapides COVID long : nouveaux éléments pris en compte
Élimination des diagnostics différentiels
Selon la définition de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), l'état post-COVID est défini par la présence de symptômes au-delà de 3 mois après l'épisode aigu.

La réponse rapide de la HAS vise une prise en charge plus précoce des symptômes persistants (au-delà de 4 semaines), afin :

d'éliminer au plus vite les diagnostics différentiels dont certaines situations d'urgence,
et de démarrer des traitements et/ou une rééducation/réadaptation.

COVID long chez l'adulte : des facteurs de risque supplémentaires
Depuis l'élaboration de cette réponse rapide en février, deux facteurs de risque supplémentaires de COVID-19 long ont été identifiés :

l'hospitalisation ;
le nombre élevé de symptômes au cours de l'épisode initial.

COVID long chez l'enfant et l'adolescent : une fiche en prévision
Une persistance des symptômes à la suite d'une infection de COVID-19 est rapportée chez les adolescents et plus rarement les enfants.

La HAS prévoit de compléter sa réponse rapide pour définir les modalités de diagnostic et de prise en charge dans cette population. Une fiche spécifique sera ajoutée.

COVID long et premier recours : éléments mis à jour
Sur les 12 réponses rapides publiées initialement en février pour accompagner, dans le cadre du premier recours, le diagnostic et la prise en charge des symptômes prolongés à la suite d'une COVID-19, quatre ont été mises à jour (cf. en gras ci-dessous) :

Réponse rapide n°1 : des symptômes prolongés au décours de la COVID-19 peuvent survenir même chez des personnes ayant fait des formes peu sévères. Ces symptômes sont polymorphes, et peuvent évoluer de façon fluctuante sur plusieurs semaines ou mois ;
Réponse rapide n°2 : la majorité des patients peut être suivie en soins primaires dans le cadre d'une prise en charge holistique.
Réponse rapide n°3 : les symptômes les plus fréquemment rencontrés sont une fatigue pouvant être sévère, des troubles neurologiques (cognitifs, sensoriels, céphalées), des troubles cardio-thoraciques (douleurs et oppressions thoraciques, tachycardie, dyspnée, toux) et des troubles de l'odorat et du goût. Des douleurs, des troubles digestifs et cutanés sont également fréquents.
Réponse rapide n°4 : devant un patient qui présente des symptômes prolongés au décours d'une COVID-19, il faut d'abord éliminer une complication de la phase aiguë, une décompensation de comorbidité et une autre cause que la COVID-19.
Réponse rapide n°5 : un examen clinique approfondi (dont un recueil d'informations bienveillant, la recherche d'une hypotension orthostatique et la mesure de la SpO2) peut s'aider d'échelles et d'un bilan paraclinique parcimonieux. Cet examen approfondi est nécessaire pour porter un diagnostic en rapport avec ces symptômes prolongés. Un PET-scan cérébral au FDG (tomographie par émission de positons au fluoro-déoxy-glucose) n'est indiqué que dans le cadre d'un protocole de recherche.
Réponse rapide n°6 : l'écoute est empathique et explore le patient dans sa globalité. Le médecin traitant est au centre du dispositif. La stratégie diagnostique et thérapeutique doit être personnalisée et centrée sur la personne en l'accompagnant. Il convient d'inciter les patients à apprendre à s'autogérer, connaître leurs limites, mais continuer à avoir des activités physiques, même modérées en respectant leurs capacités et en l'absence de contre-indications.
Réponse rapide n°7 : les traitements actuels sont essentiellement symptomatiques.
Réponse rapide n°8 : la rééducation a une place centrale et doit prendre en compte l'éventualité d'un syndrome d'hyperventilation et d'une exacerbation post-effort des symptômes ; rééducation olfactive en cas de troubles de l'odorat persistants ; réentraînement après exclusion des contre-indications à l'effort avec un éventuel soutien psychologique.
Réponse rapide n°9 : l'exploration de troubles anxieux et dépressifs et la proposition d'un soutien psychologique et d'une prise en charge adaptée sont à envisager à toutes les étapes du suivi.
Réponse rapide n°10 : un recours doit être possible dans des organisations pluridisciplinaires et pluriprofessionnelles, au niveau territorial. Certains patients devraient pouvoir accéder à des services multidisciplinaires de rééducation, de réadaptation et de soutien.
Réponse rapide n°11 : malgré un recul encore limité, l'évolution observée fait alterner des phases d'exacerbation et de récupération. L'évolution se fait en règle vers une amélioration à un rythme variable selon les patients.
Réponse rapide n°12 : de nombreuses questions scientifiques persistent concernant les aspects épidémiologiques, physiopathologiques et thérapeutiques. Elles doivent faire l'objet de travaux de recherche financés.

COVID long : 3 nouvelles fiches pour de nouveaux symptômes
Trois nouvelles fiches correspondant à de nouveaux symptômes ont été élaborées et complètent la réponse rapide relative au diagnostic et à la prise en charge d'un COVID long :

Nouvelle fiche "symptômes digestifs", observés chez 20 % des patients COVID-19 long : description des symptômes (diarrhées chroniques dans 6 à 10 % des cas), hypothèses physiopathologiques, examens, options de prise en charge médicamenteuse ;
Nouvelle fiche "troubles oculaires" : définition du caractère urgent des plaintes oculaires (anomalie de la vision, douleur oculaire +/- photophobie, douleur à la mobilisation de l'œil, signes neuro-ophtalmologiques et fatigue visuelle intense avec douleur à la fixation), devant conduire à se référer à un ophtalmologiste et description des différentes modalités de prise en charge ;
Nouvelle fiche "lésions cutanées" (pseudo-engelures, urticaire, eczéma, lésions vasculaires), pour lesquels sont décrits la présentation clinique (avec photos pour certains signes), l'évolution, les examens complémentaires, la prise en charge, ainsi que les circonstances qui doivent conduire à adresser le patient en dermatologie.

COVID long : actualisation des fiches "douleurs", "fatigue" et "troubles dysautonomique"
Mise à jour de la fiche "douleurs"
La mise à jour de la fiche "douleurs" vise à intégrer de nouvelles données, notamment celles issues d'une étude (1) ayant évalué l'intérêt des AINS chez les patients diagnostiqués COVID long.

Dans cette fiche, la HAS rassure sur le profil de sécurité des AINS dans un contexte de COVID long : "les AINS peuvent être utilisés selon les règles de prescription usuelles. Les dernières études n'ont pas montré d'augmentation des décès, des hospitalisations, des admissions en unités des soins intensifs, des utilisations de la ventilation non invasive et de l'oxygène, ni de survenue d'une insuffisance rénale aiguë chez les patients ayant pris des AINS avant la découverte d'une infection COVID-19".

Les AINS peuvent être envisagés pour soulager les douleurs aiguës ou nociceptives/inflammatoires chroniques ou les douleurs neuropathiques épisodiques.

Mise à jour de la fiche "fatigue et épuisement"
La version actualisée de la fiche "fatigue et épuisement" intègre notamment des éléments de l'étude Delphy (2), dont l'objectif a été de fournir un guide pour la reconnaissance, le diagnostic et la prise en charge des COVID longs.

Mise à jour de la fiche "symptômes dysautonomiques"
La fiche "symptômes dysautonomiques (atteinte du système nerveux autonome)"
a également été actualisée. Pour rappel, les troubles dysautonomiques à la suite d'une COVID-19 semblent rares et s'amender spontanément.
L'exploration ne doit donc pas être systématique, mais réservée aux formes sévères.

Pour aller plus loin
Prise en charge de premier recours des patients suspectés de Covid-19 (mis en ligne le 26 juin 2020 – mis à jour au 17 novembre 2021)
Symptômes prolongés suite à une Covid-19 de l'adulte - Diagnostic et prise en charge (mis en ligne le 12 février 2021 – mis à jour au 19 novembre 2021)
Symptômes prolongés suite à une Covid-19 de l'adulte - Dossier compressé des documents (recommandations et fiches)

(1) Moore N, Bosco-Levy P, Thurin N, Blin P, Droz-Perroteau C. NSAIDs and COVID-19: A Systematic Review and Meta-analysis. Drug Saf. 2021 Sep;44(9):929-938. doi: 10.1007/s40264-021-01089-5. Epub 2021 Aug 2. PMID: 34339037; PMCID: PMC8327046.

(2) Recommendations for the recognition, diagnosis, and management of long COVID: a Delphi study. Martine Nurek, Clare Rayner, Anette Freyer, Sharon Taylor, Linn Järte, Nathalie MacDermott and Brendan C Delaney British Journal of General Practice 4 October 2021.

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Sources

HAS (Haute Autorité de santé)

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