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Après un épisode de COVID-19, une stratégie de rappel vaccinal adaptée à différents cas de figure (illustration).
Résumé
La stratégie de rappel vaccinal chez les personnes qui ont eu un épisode de COVID-19 avant ou après leur vaccination a fait l'objet d'un avis de la Haute Autorité de santé, publié le 19 novembre 2021 et passé un peu inaperçu.
Pour les personnes immunisées selon le schéma « infection COVID-19, puis 1 dose de vaccin à ARNm 6 mois plus tard », aucun rappel (« 2e dose ») n'est pour l'instant nécessaire. Néanmoins, ce rappel peut être administré pour permettre, par exemple, aux personnes qui voyagent de pouvoir le faire dans les pays qui ne reconnaissent pas comme suffisant le schéma « infection COVID-19, puis 1 dose de vaccin ».
Pour les personnes vaccinées qui ont eu un épisode symptomatique de COVID-19 en dépit de leur vaccination (infection dite perthérapeutique), cet épisode doit être interprété comme une réponse immunitaire insuffisante à la primovaccination. Par mesure de précaution, et en attendant de disposer de données sur l'effet de l'infection perthérapeutique sur leur immunité contre le SARS-CoV-2, ces personnes doivent recevoir un rappel (« 3e dose ») 6 mois après l'épisode infectieux, lorsqu'elles se qualifient pour cette 3e dose (critères d'âge et de vulnérabilité aux formes sévères).
Les personnes qui ont développé un épisode de COVID-19 après une seule injection de vaccin doivent également recevoir un rappel 6 mois après l'épisode infectieux, quel que soit leur âge et quel que soit le délai de survenue de l'infection après cette première dose.
Le 19 novembre 2021, la Haute Autorité de santé (HAS) a publié des recommandations relatives à l'injection de rappel des vaccins contre la COVID-19 (« 3e dose ») en étendant son indication aux personnes âgées de 40 ans et plus (cf. notre article du 23 novembre 2021). Cette recommandation, très médiatisée, a fait de l'ombre à un autre avis publié le même jour par la HAS, concernant cette injection de rappel pour les personnes ayant eu un épisode de COVID-19.
Jusqu'à cet avis, il n'avait pas été clairement précisé si les personnes ayant reçu une dose de vaccin 6 mois ou plus après un épisode clinique de COVID-19 (conformément à l'avis du 12 février 2021 de la HAS) étaient concernées par la 3e dose. Cela semblait implicite pour les 65 ans et plus (a minima pour conserver leur passe sanitaire) mais n'avait pas été formellement confirmé.
L'avis du 19 novembre 2021 précise les conditions de ce rappel pour les personnes immunisés selon le schéma « COVID-19 puis 1 dose de vaccin à ARNm », mais il précise également la conduite à tenir face à un patient qui a développé un épisode de COVID-19 APRÈS sa primovaccination. Ce dernier point est particulièrement intéressant car il met la lumière sur ce que peut révéler une infection perthérapeutique symptomatique (breakthrough infection) en termes d'immunité contre le SARS-CoV-2.
NB : Cet avis de la HAS ne concerne que les personnes immunocompétentes.
Premier cas : rappel chez les personnes immunisées selon le schéma « COVID-19 puis 1 dose de vaccin »
Pour les personnes qui ont eu une COVID-19 avant d'être vaccinées, la recommandation de la HAS du 12 février 2021 est de recevoir une dose unique de vaccin à ARNm, au moins 6 mois après la disparition des symptômes.
En effet, en cas d'infection préalable, cette dose unique de vaccin permet d'augmenter le taux d'anticorps neutralisants tout en diversifiant la réponse contre les variants, notamment contre le variant Delta. Cet effet est supérieur à celui constaté après deux doses de vaccins chez les personnes non préalablement infectées, comme récemment montré dans une vaste étude observationnelle menée au Qatar sur plus de 1,5 million de personnes. Cette vaccination post-infection est donc, selon la HAS, immunologiquement assimilable à un rappel vaccinal tardif.
Dans ce contexte, la HAS a examiné les données israéliennes sur l'apport éventuel d'une dose additionnelle de rappel (dans ce cas de figure, une 2e dose) chez les personnes infectées, puis vaccinées avec une dose unique. Ces données montrent que si cette 2e dose est administrée de manière précoce, c'est-à-dire 3-4 semaines après la première, elle n'apporte pas d'avantage immunologique.
Lorsqu'elle est administrée de manière plus tardive, c'est-à-dire jusqu'à 16 semaines après la première injection, cette 2e dose de vaccin augmente de manière minime le taux d'anticorps neutralisants. En effet, le taux d'anticorps préalable à ce rappel est déjà élevé, avec une diversité importante ainsi qu'une décroissance lente. Le bénéfice apporté est donc peu significatif.
Au regard de ces éléments, « la HAS maintient sa recommandation d'administrer une dose unique de vaccin chez les personnes ayant été infectées par la COVID-19, quel que soit leur âge. Cette vaccination est à réaliser 6 mois après l'infection avec le vaccin COMIRNATY de Pfizer-BioNTech ou SPIKEVAX de Moderna (pleine dose) ». Aucun rappel (2e dose) n'est donc nécessaire à ce jour.
Avec pragmatisme, eu égard aux contraintes sanitaires imposées par différents pays, la HAS précise également que cette 2e dose n'est néanmoins pas contre-indiquée et qu'elle peut être administrée aux personnes qui le souhaiteraient, en particulier pour pouvoir voyager à l'étranger. En effet, le schéma vaccinal « COVID-19 puis 1 dose de vaccin » n'est pas universellement reconnu comme étant suffisant et certains pays n'autorisent pas l'entrée aux personnes ainsi immunisées (Canada, Royaume-Uni, Chili, Ukraine, Pologne, Irlande, par exemple).
Deuxième cas : rappel chez les personnes infectées APRÈS une vaccination
L'originalité de l'avis de la HAS du 19 novembre 2021 tient à la prise en compte d'un cas de figure peu évoqué jusque-là : les personnes qui ont eu une COVID-19 symptomatique perthérapeutique (breakthrough infection), donc après une vaccination plus ou moins complète. Il s'agit donc là de la possibilité d'une 3e injection chez des personnes immunisées selon le schéma « 2 doses de vaccin puis infection ». Pour rappel, pour les personnes ayant reçu le vaccin Janssen monodose, la vaccination est désormais considérée complète uniquement après une injection de vaccin à ARNm au moins 4 semaines après l'injection du vaccin Janssen.
Pour la HAS, « une infection survenant après une primovaccination complète peut être la conséquence d'une immunité insuffisante conférée par cette vaccination initiale, vis-à-vis d'un nouveau variant notamment, ou par la diminution de cette immunité ou encore par l'inefficience de la réponse immunitaire mémoire. Lorsque cette infection est symptomatique, on parle d'échec vaccinal ».
Pour rappel, les raisons de cette réponse vaccinale insuffisante peuvent être, par exemple :
Selon l'avis de la HAS, en France et à la date de l'avis, seulement 1 349 échecs vaccinaux graves ont été notifiés pour COMIRNATY (le vaccin majoritairement administré en France) parmi lesquels 16 cas seulement chez des personnes sans comorbidités. Ces échecs vaccinaux graves ont concerné essentiellement les personnes très âgées et/ou présentant des comorbidités. Le délai de survenue de ces échecs vaccinaux depuis la vaccination initiale suggère qu'ils résultent d'une immunité insuffisante induite par la primovaccination plutôt que d'une baisse d'immunité liée au délai depuis cette primovaccination. Pour la HAS, une COVID-19 symptomatique chez une personne vaccinée est donc un signal d'alerte qui justifie un rappel vaccinal.
Notons que, dans son avis du 19 novembre 2021, la HAS ne s'étend pas sur le fait que, chez les personnes vaccinées ayant eu une infection perthérapeutique, il est très probable que cette infection joue elle-même un rôle de rappel. De fait, à ce jour, peu de données existent sur l'impact d'une infection perthérapeutique sur le taux d'anticorps neutralisants.
Par mesure de précaution, la HAS recommande donc « en attendant des données documentant le statut immunologique des personnes infectées après vaccination, et dans un objectif de simplification » :
« Remettre les compteurs à zéro », une expression qui a suscité de la confusion
Dans un entretien accordé à France Info le 19 novembre 2021, la Pr Dominique LeGuludec, présidente de la HAS, a été interrogée sur la recommandation de son agence concernant le rappel de vaccin chez les personnes qui ont été infectées par le SARS-CoV-2 en dépit de leur vaccination. Selon elle, « s'ils ont eu la COVID-19 après la vaccination, que ce soit après une ou deux doses, cela remet les compteurs à zéro en quelque sorte. Il leur faut donc une dose de vaccin 6 mois après ».
Cette déclaration a été reprise dans de nombreux médias et a suscité beaucoup de confusion, la plupart des personnes comprenant que l'épisode de COVID-19 annulait l'immunité acquise grâce à la vaccination initiale (ce qui serait tout à fait inédit…). Ce que la présidente de l'HAS signifiait, c'est que cet épisode remettait à zéro le calendrier vaccinal, et non l'immunité. Donc que les personnes infectées devaient recevoir un rappel 6 mois après la fin de leurs symptômes, comme c'est déjà le cas pour toute personne infectée non vaccinée.
La HAS précise que son avis sera revu en fonction de l'évolution des connaissances, notamment au regard des données immunologiques chez les sujets infectés après vaccination et à plus long terme chez les sujets vaccinés après infection.
©vidal.fr
Pour aller plus loin
La recommandation de la HAS sur le rappel chez les personnes infectées, 19 novembre 2021
La stratégie de rappel vaccinal chez les personnes qui ont eu un épisode de COVID-19 avant ou après leur vaccination a fait l'objet d'un avis de la Haute Autorité de santé, publié le 19 novembre 2021 et passé un peu inaperçu.
Pour les personnes immunisées selon le schéma « infection COVID-19, puis 1 dose de vaccin à ARNm 6 mois plus tard », aucun rappel (« 2e dose ») n'est pour l'instant nécessaire. Néanmoins, ce rappel peut être administré pour permettre, par exemple, aux personnes qui voyagent de pouvoir le faire dans les pays qui ne reconnaissent pas comme suffisant le schéma « infection COVID-19, puis 1 dose de vaccin ».
Pour les personnes vaccinées qui ont eu un épisode symptomatique de COVID-19 en dépit de leur vaccination (infection dite perthérapeutique), cet épisode doit être interprété comme une réponse immunitaire insuffisante à la primovaccination. Par mesure de précaution, et en attendant de disposer de données sur l'effet de l'infection perthérapeutique sur leur immunité contre le SARS-CoV-2, ces personnes doivent recevoir un rappel (« 3e dose ») 6 mois après l'épisode infectieux, lorsqu'elles se qualifient pour cette 3e dose (critères d'âge et de vulnérabilité aux formes sévères).
Les personnes qui ont développé un épisode de COVID-19 après une seule injection de vaccin doivent également recevoir un rappel 6 mois après l'épisode infectieux, quel que soit leur âge et quel que soit le délai de survenue de l'infection après cette première dose.
Le 19 novembre 2021, la Haute Autorité de santé (HAS) a publié des recommandations relatives à l'injection de rappel des vaccins contre la COVID-19 (« 3e dose ») en étendant son indication aux personnes âgées de 40 ans et plus (cf. notre article du 23 novembre 2021). Cette recommandation, très médiatisée, a fait de l'ombre à un autre avis publié le même jour par la HAS, concernant cette injection de rappel pour les personnes ayant eu un épisode de COVID-19.
Jusqu'à cet avis, il n'avait pas été clairement précisé si les personnes ayant reçu une dose de vaccin 6 mois ou plus après un épisode clinique de COVID-19 (conformément à l'avis du 12 février 2021 de la HAS) étaient concernées par la 3e dose. Cela semblait implicite pour les 65 ans et plus (a minima pour conserver leur passe sanitaire) mais n'avait pas été formellement confirmé.
L'avis du 19 novembre 2021 précise les conditions de ce rappel pour les personnes immunisés selon le schéma « COVID-19 puis 1 dose de vaccin à ARNm », mais il précise également la conduite à tenir face à un patient qui a développé un épisode de COVID-19 APRÈS sa primovaccination. Ce dernier point est particulièrement intéressant car il met la lumière sur ce que peut révéler une infection perthérapeutique symptomatique (breakthrough infection) en termes d'immunité contre le SARS-CoV-2.
NB : Cet avis de la HAS ne concerne que les personnes immunocompétentes.
Premier cas : rappel chez les personnes immunisées selon le schéma « COVID-19 puis 1 dose de vaccin »
Pour les personnes qui ont eu une COVID-19 avant d'être vaccinées, la recommandation de la HAS du 12 février 2021 est de recevoir une dose unique de vaccin à ARNm, au moins 6 mois après la disparition des symptômes.
En effet, en cas d'infection préalable, cette dose unique de vaccin permet d'augmenter le taux d'anticorps neutralisants tout en diversifiant la réponse contre les variants, notamment contre le variant Delta. Cet effet est supérieur à celui constaté après deux doses de vaccins chez les personnes non préalablement infectées, comme récemment montré dans une vaste étude observationnelle menée au Qatar sur plus de 1,5 million de personnes. Cette vaccination post-infection est donc, selon la HAS, immunologiquement assimilable à un rappel vaccinal tardif.
Dans ce contexte, la HAS a examiné les données israéliennes sur l'apport éventuel d'une dose additionnelle de rappel (dans ce cas de figure, une 2e dose) chez les personnes infectées, puis vaccinées avec une dose unique. Ces données montrent que si cette 2e dose est administrée de manière précoce, c'est-à-dire 3-4 semaines après la première, elle n'apporte pas d'avantage immunologique.
Lorsqu'elle est administrée de manière plus tardive, c'est-à-dire jusqu'à 16 semaines après la première injection, cette 2e dose de vaccin augmente de manière minime le taux d'anticorps neutralisants. En effet, le taux d'anticorps préalable à ce rappel est déjà élevé, avec une diversité importante ainsi qu'une décroissance lente. Le bénéfice apporté est donc peu significatif.
Au regard de ces éléments, « la HAS maintient sa recommandation d'administrer une dose unique de vaccin chez les personnes ayant été infectées par la COVID-19, quel que soit leur âge. Cette vaccination est à réaliser 6 mois après l'infection avec le vaccin COMIRNATY de Pfizer-BioNTech ou SPIKEVAX de Moderna (pleine dose) ». Aucun rappel (2e dose) n'est donc nécessaire à ce jour.
Avec pragmatisme, eu égard aux contraintes sanitaires imposées par différents pays, la HAS précise également que cette 2e dose n'est néanmoins pas contre-indiquée et qu'elle peut être administrée aux personnes qui le souhaiteraient, en particulier pour pouvoir voyager à l'étranger. En effet, le schéma vaccinal « COVID-19 puis 1 dose de vaccin » n'est pas universellement reconnu comme étant suffisant et certains pays n'autorisent pas l'entrée aux personnes ainsi immunisées (Canada, Royaume-Uni, Chili, Ukraine, Pologne, Irlande, par exemple).
Deuxième cas : rappel chez les personnes infectées APRÈS une vaccination
L'originalité de l'avis de la HAS du 19 novembre 2021 tient à la prise en compte d'un cas de figure peu évoqué jusque-là : les personnes qui ont eu une COVID-19 symptomatique perthérapeutique (breakthrough infection), donc après une vaccination plus ou moins complète. Il s'agit donc là de la possibilité d'une 3e injection chez des personnes immunisées selon le schéma « 2 doses de vaccin puis infection ». Pour rappel, pour les personnes ayant reçu le vaccin Janssen monodose, la vaccination est désormais considérée complète uniquement après une injection de vaccin à ARNm au moins 4 semaines après l'injection du vaccin Janssen.
Pour la HAS, « une infection survenant après une primovaccination complète peut être la conséquence d'une immunité insuffisante conférée par cette vaccination initiale, vis-à-vis d'un nouveau variant notamment, ou par la diminution de cette immunité ou encore par l'inefficience de la réponse immunitaire mémoire. Lorsque cette infection est symptomatique, on parle d'échec vaccinal ».
Pour rappel, les raisons de cette réponse vaccinale insuffisante peuvent être, par exemple :
- le fait que la personne n'a reçu qu'une seule injection de vaccin avant son infection ;
- son grand âge (qui diminue la réponse vaccinale initiale) ;
- l'existence de comorbidités réduisant la réponse vaccinale initiale (immunodépression) ;
- un long délai depuis sa vaccination initiale ;
- ou le fait qu'elle ait été vaccinée avec une seule injection du vaccin Janssen.
Selon l'avis de la HAS, en France et à la date de l'avis, seulement 1 349 échecs vaccinaux graves ont été notifiés pour COMIRNATY (le vaccin majoritairement administré en France) parmi lesquels 16 cas seulement chez des personnes sans comorbidités. Ces échecs vaccinaux graves ont concerné essentiellement les personnes très âgées et/ou présentant des comorbidités. Le délai de survenue de ces échecs vaccinaux depuis la vaccination initiale suggère qu'ils résultent d'une immunité insuffisante induite par la primovaccination plutôt que d'une baisse d'immunité liée au délai depuis cette primovaccination. Pour la HAS, une COVID-19 symptomatique chez une personne vaccinée est donc un signal d'alerte qui justifie un rappel vaccinal.
Notons que, dans son avis du 19 novembre 2021, la HAS ne s'étend pas sur le fait que, chez les personnes vaccinées ayant eu une infection perthérapeutique, il est très probable que cette infection joue elle-même un rôle de rappel. De fait, à ce jour, peu de données existent sur l'impact d'une infection perthérapeutique sur le taux d'anticorps neutralisants.
Par mesure de précaution, la HAS recommande donc « en attendant des données documentant le statut immunologique des personnes infectées après vaccination, et dans un objectif de simplification » :
- l'administration d'une 3e dose 6 mois après l'infection pour les personnes éligibles au rappel (40 ans et plus ou comorbidités) et chez qui l'infection est survenue après un schéma vaccinal complet ;
- l'administration d'une 2e dose 6 mois après l'infection pour toutes les personnes chez qui une infection est survenue après avoir reçu une première dose de vaccin (schéma vaccinal incomplet). Cette recommandation est valable quel que soit leur âge et quel que soit le délai de survenue de l'infection après cette première dose.
« Remettre les compteurs à zéro », une expression qui a suscité de la confusion
Dans un entretien accordé à France Info le 19 novembre 2021, la Pr Dominique LeGuludec, présidente de la HAS, a été interrogée sur la recommandation de son agence concernant le rappel de vaccin chez les personnes qui ont été infectées par le SARS-CoV-2 en dépit de leur vaccination. Selon elle, « s'ils ont eu la COVID-19 après la vaccination, que ce soit après une ou deux doses, cela remet les compteurs à zéro en quelque sorte. Il leur faut donc une dose de vaccin 6 mois après ».
Cette déclaration a été reprise dans de nombreux médias et a suscité beaucoup de confusion, la plupart des personnes comprenant que l'épisode de COVID-19 annulait l'immunité acquise grâce à la vaccination initiale (ce qui serait tout à fait inédit…). Ce que la présidente de l'HAS signifiait, c'est que cet épisode remettait à zéro le calendrier vaccinal, et non l'immunité. Donc que les personnes infectées devaient recevoir un rappel 6 mois après la fin de leurs symptômes, comme c'est déjà le cas pour toute personne infectée non vaccinée.
La HAS précise que son avis sera revu en fonction de l'évolution des connaissances, notamment au regard des données immunologiques chez les sujets infectés après vaccination et à plus long terme chez les sujets vaccinés après infection.
©vidal.fr
Pour aller plus loin
La recommandation de la HAS sur le rappel chez les personnes infectées, 19 novembre 2021
Covid-19 : quel schéma vaccinal pour les personnes infectées avant ou après une vaccination ?, Haute Autorité de santé, 19 novembre 2021
La recommandation de la HAS sur le rappel chez les 40 ans et plus, 19 novembre 2021
Covid-19 : la HAS préconise une dose de rappel pour les personnes de 40 ans et plus, Haute Autorité de santé, 19 novembre 2021
L'étude qatari comparant l'effet de la vaccination selon l'existence ou non d'un épisode infectieux préalable, 1er novembre 2021
Abu-Raddad LJ, Chemaitelly H, Ayoub HH et al. Association of Prior SARS-CoV-2 Infection With Risk of Breakthrough Infection Following mRNA Vaccination in Qatar. JAMA. 2021;326(19):1930-1939.
Les données israéliennes sur l'efficacité de la 3e dose prises en compte par la HAS
Saciuk, Y, Kertes J, Stein NS et al. Effectiveness of a third dose of BNT162b2 mRNA vaccine. J Infect Dis, 2 novembre 2021 (
La déclaration de la Pr LeGuludec sur France Info, 19 novembre 2021
La recommandation de la HAS sur le rappel chez les 40 ans et plus, 19 novembre 2021
Covid-19 : la HAS préconise une dose de rappel pour les personnes de 40 ans et plus, Haute Autorité de santé, 19 novembre 2021
La recommandation de la HAS sur la vaccination des personnes ayant eu un épisode de COVID-19, 12 février 2021
Stratégie de vaccination contre le SARS-CoV-2 - Vaccination des personnes ayant un antécédent de Covid-19, Haute Autorité de santé, 12 février 2021
Stratégie de vaccination contre le SARS-CoV-2 - Vaccination des personnes ayant un antécédent de Covid-19, Haute Autorité de santé, 12 février 2021
L'étude qatari comparant l'effet de la vaccination selon l'existence ou non d'un épisode infectieux préalable, 1er novembre 2021
Abu-Raddad LJ, Chemaitelly H, Ayoub HH et al. Association of Prior SARS-CoV-2 Infection With Risk of Breakthrough Infection Following mRNA Vaccination in Qatar. JAMA. 2021;326(19):1930-1939.
Les données israéliennes sur l'efficacité de la 3e dose prises en compte par la HAS
Saciuk, Y, Kertes J, Stein NS et al. Effectiveness of a third dose of BNT162b2 mRNA vaccine. J Infect Dis, 2 novembre 2021 (
La déclaration de la Pr LeGuludec sur France Info, 19 novembre 2021
Sources
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