Cancer du col de l'utérus : une étude anglaise confirme l'efficacité de la prévention par le vaccin anti-papillomavirus

Le cancer du col de l'utérus est le deuxième cancer le plus fréquent chez la femme dans le monde. En France, chaque année, plus de 3 000 cas sont diagnostiqués et on déplore plus de 1 000 décès imputables à des formes souvent découvertes avec retard.

Dans la presque totalité des cas, ce cancer résulte de l'évolution de lésions précancéreuses induites par l'infection persistante de la muqueuse utérine par un papillomavirus humain (PVH, ou HPV pour les Anglo-saxons), transmis lors d'un rapport sexuel. On connait plus de 200 PVH différents (des génotypes), parmi lesquels seuls une douzaine semblent responsables de cancers : il s'agit des génotypes 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52, 58, 39, 51, 56, 59. Ce sont toutefois les génotypes 16 et 18 (impliqués dans 70 % des cas de cancer du col utérin), puis 31, 33 et 35, qui sont le plus souvent retrouvés. Partant de ce constat, des vaccins ont été développés, soit contre les génotypes 16 et 18 (vaccin divalent toujours commercialisé sous le nom de Cervarix), soit contre les quatre génotypes 16, 18, 6 et 11 (vaccin quadrivalent, Gardasil, destiné à prévenir les lésions précancéreuses mais aussi les lésions bénignes imputables aux génotypes 6 et 11, les condylomes acuminés ; il n'est plus commercialisé en France depuis le 30/12/2020). En 2015, un vaccin nonavalent (Gardasil 9) a été mis sur le marché, visant les génotypes 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 et 58.

En raison des caractéristiques de l'infection par les HPV, qui se maintiennent à l'intérieur des cellules, les vaccins ne se montrent efficaces que s'ils sont administrés avant toute contamination, c'est à dire en pratique avant le premier rapport sexuel. Leur effet contre les infections (présence de virus) et contre les lésions d'installation précoce (lésions bénignes comme les condylomes et lésions précancéreuses) a pu être rapidement démontré (voir l'actualité du 4 novembre 2014). Par contre, la mise en évidence d'un effet sur l'apparition de cancers, qui se manifestent souvent des décennies après la contamination, a naturellement demandé beaucoup plus de temps. Des modèles prévoient qu'aucun effet sur l'apparition de cancers ne devrait être observable pendant 8 ans après la vaccination.

Une première démonstration a été apportée par l'étude de J. Lei, A. Ploner et coll. (1) en 2020 (actualité du 7 octobre 2020), avec l'utilisation d'un vaccin quadrivalent. Dans cette étude, avec un suivi de 11 ans, le risque de présenter un cancer du col de l'utérus était réduit de 88 % pour les femmes vaccinées avant l'âge de 17 ans. Une confirmation vient d'être donnée par M. Falcaro, A. Castañon et coll. (2). Les chercheurs ont examiné, sur une période de 13 ans, les cas de femmes âgées de 20 à 64 ans auxquelles la vaccination par Cervarix avait été proposée à différents âges, en comparaison avec ceux de femmes non vaccinées de même âge. Ils ont observé une réduction du risque de cancer de 34 % pour celles ayant pu recevoir le vaccin entre 16 et 18 ans, de 62 % pour celles à qui il avait été proposé entre 14 et 16 ans, et de 87 % pour celles à qui il l'avait été à 12 ou 13 ans. Le risque d'apparition de lésions précancéreuses de haut grade (néoplasie cervicale intraépithéliale de grade 3 ou CIN3) était réduit de 39, 75 et 97 %, respectivement, dans les mêmes groupes. Les auteurs estiment que la vaccination anti-HPV a quasiment éliminé le risque de cancer du col de l'utérus pour les femmes nées depuis le 1^er septembre 1995, une population pour laquelle le recul reste toutefois trop limité. L'efficacité mesurée semble supérieure à celle estimée à priori par des modèles prenant en compte la prévalence des HPV 16 et 18 parmi les cas de cancers du col vus en Angleterre (environ 80 %) et une efficacité vaccinale de 0 à 100 % en fonction du schéma vaccinal (1 à 3 doses). Selon les auteurs, qui rappellent que plusieurs études semblent indiquer qu'une seule dose de vaccin di- ou quadrivalent procurerait en fait la même protection que 2 ou 3 doses, plusieurs facteurs pourraient expliquer cette différence, dont une prévalence plus élevée qu'estimée des génotypes 16 et 18 et une protection vaccinale croisée contre d'autres génotypes de HPV également responsables de cancers.

Ces résultats, que d'autres études doivent encore préciser et confirmer, sont très en faveur d'une grande efficacité de la vaccination, même lorsque, comme ici, elle ne vise que deux des génotypes de HPV oncogènes.  Cette efficacité devrait s'étendre aux autres cancers dont les HPV sont responsables, tant chez la femme que chez l'homme : cancers génitaux (vulve, vagin pénis), anaux, ORL. Une étude de phase 3, qui vient également d'être publiée dans le Lancet, met en évidence l'efficacité de la vaccination par un vaccin quadrivalent dans la prévention des lésions génitales et anales, bénignes ou cancéreuses, provoquées chez l'homme par les HPV 6, 11, 16 et 18 (3).

En France, où un vaccin divalent et un vaccin nonavalent sont disponibles, le nonavalent (Gardasil 9) est recommandé par le Haut conseil de la santé publique (HCSP) depuis 2017 (actualité du 10 avril 2017). Depuis janvier 2021, la recommandation vaut pour les filles et les garçons, avec un même schéma vaccinal : deux doses (M0-M6) pour les 11-14 ans, rattrapage en 3 doses (M0-M2-M6) pour les 15-19 ans.

L'efficacité de mieux en mieux établie des vaccins ne dispense pas toutefois de la nécessité du dépistage et du traitement précoce des lésions précancéreuses.

1. J. Lei, A. Ploner et coll. HPV vaccination and the risk of invasive cervical cancer. N Engl J Med 2020.
2. M. Falcaro, A. Castañon et coll. The effects of the national HPV vaccination programme in England, UK, on cervical cancer and grade 3 cervical intraepithelial neoplasia incidence: a register-based observational study. The Lancet, 3 novembre 2021.
3. S.E. Goldstone, A.R. Giuliano et coll. Efficacy, immunogenicity, and safety of a quadrivalent HPV vaccine in men: results of an open-label, long-term extension of a randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. The Lancet, 12 novembre 2021.