Vaccination anti-covid 19 : les recommandations concernant les vaccins à ARN évoluent

La vaccination contre la covid 19 progresse partout, mais elle doit encore être étendue. En France, elle doit en particulier intéresser à présent les sujets les plus jeunes, chez lesquels la covid se présente rarement sous une forme grave, mais qui contribuent au maintien en circulation du virus. Dans cette population qui est légitimement l'objet d'une particulière attention et où l'objectif de la vaccination est donc principalement altruiste, la balance bénéfice/risque doit être correctement évaluée et prise en compte.

Depuis le début de l'épidémie, les connaissances sur le SARS-CoV-2, sur la maladie parfois grave qu'il peut provoquer et sur les moyens de s'en protéger n'ont cessé de progresser. Le site Mesvaccins.net s'emploie à présenter et expliquer ces évolutions et leur impact sur les mesures de prévention mises à notre disposition. Les observations rendues possibles par les systèmes de surveillance actifs dans de nombreux pays, qui disposent à présent de données acquises sur des centaines de millions de personnes vaccinées, certaines depuis plus d'un an, doivent conduire le cas échéant à des adaptations ou des modifications des mesures définies initialement. Il en est ainsi dans les recommandations émises par la Haute autorité de santé (HAS) concernant les deux vaccins à ARN disponibles en France, dont l'utilisation est appelée à s'étendre en l'absence de vaccin concurrent pouvant être proposé en primo-vaccination chez les non vaccinés, ou pour des injections de rappel (voir sur ce point notre actualité du 26 octobre 2021).

Dans des avis rendus respectivement en juin 2021 et juillet 2021, et s'appuyant sur les résultats des essais réalisés par les fabricants, la HAS estimait que les vaccins Comirnaty (Pfizer-BioNTech) et Spikevax (Moderna), pouvaient être proposés aux adolescents à partir de l'âge de 12 ans, atteints ou pas de comorbidités (actualité du 5 août 2021).

Les données d'efficacité et de sécurité des deux vaccins étant très concordantes, leurs indications ont initialement été identiques. Cependant, les observations qui s'accumulent depuis la mise en service des vaccins ont fait apparaitre des différences :

• Selon plusieurs études, Spikevax procurerait une protection plus efficace et plus durable que Comirnaty, particulièrement contre les formes graves d'infection associées au variant Delta.
• La surveillance des effets indésirables a mis en évidence la survenue d'atteintes cardiaques (myocardites et péricardites) chez des sujets jeunes, surtout des hommes, après vaccination avec les deux vaccins (surtout la deuxième dose). L'évolution est généralement favorable (voir cette actualité du 18 août 2021), mais l'attention est justifiée. La fréquence globale est faible, mais significativement plus élevée avec le vaccin de Moderna : elle est 5 fois plus importante dans le groupe des 12-29 ans (131,6 cas par million de vaccinés pour Moderna contre 26,7 pour Pfizer).

Ces différences de comportement des deux vaccins pourraient s'expliquer par le choix du dosage du composé actif. Alors que les deux vaccins ont été conçus selon la même plateforme (ARN messager codant la protéine S du SARS-CoV-2 original, encapsulé dans des nanovésicules lipidiques), Pfizer a retenu un dosage de 30 µg d'ARN par injection, contre 100 µg pour Moderna.

Le rapport du groupe EPI-PHARE publié le 8 novembre (1) a confirmé les observations précédemment effectuées. L'étude cas-témoin, qui a porté sur des personnes vaccinées âgées de 12 à 50 ans, a détecté une augmentation de la fréquence de survenue de myocardites et péricardites dans les 7 jours suivant une injection de l'un ou l'autre des vaccins Pfizer et Moderna. Cette augmentation était plus importante chez les moins de 30 ans, chez les hommes, après la deuxième dose, et avec le vaccin Spikevax de Moderna. L'évolution des cas de myocardite et péricardite survenus durant l'étude a été favorable, après une hospitalisation de 2 à 4 jours. Il n'y a pas eu de décès.

Dans un contexte actuel de reprise de l'épidémie, en France et dans plusieurs pays, le constat conduit la HAS à formuler plusieurs recommandations :

• Pour les personnes âgées de moins de 30 ans, le choix du vaccin pour la primo-vaccination devra se porter dans la mesure du possible sur le vaccin Comirnaty de Pfizer.
• Les injections de rappel (troisième dose) qui sont à présent recommandées pour plusieurs catégories de personnes, quel que soit la vaccin utilisé pour la primo-vaccination, et dont l'indication pourrait encore être étendue par nos autorités, peuvent utiliser Comirnaty, au dosage initial de 30 µg d'ARN par injection (2), ou Spikevax avec un dosage de 50 µg d'ARN, moitié du dosage utilisé en primo-vaccination. Cette indication du vaccin Spikevax a reçu une autorisation de l'Agence européenne des médicaments (EMA) le 25 octobre, pour les personnes de plus de 18 ans, mais la HAS recommande qu'elle soit réservée aux personnes de plus de 30 ans (3).

La HAS constate cependant que les données sur la diminution dans le temps de la protection vaccinale chez les jeunes et sur l'effet du rappel sur la transmission virale sont encore incomplètes. En conséquence, elle considère qu'un rappel n'a pas lieu d'être recommandé pour l'instant en population générale. Elle insiste par contre sur la nécessité du maintien des mesures barrières par les personnes vaccinées, justifié par la diminution progressive de la protection vis-à-vis du variant Delta, sa transmission et l'infection qu'il provoque.

Les mesures à appliquer aux personnes sévèrement immunodéprimées, autres que celles déjà préconisées (troisième dose précoce et même quatrième dose en cas de non réponse), restent à préciser.

Les recommandations ont été adressées le 9 novembre 2021 par message urgent du Directeur général de la santé aux professionnels de santé en charge de la vaccination contre la covid 19 (4). Le message précise la modalité pratique de réalisation de l'injection de rappel dans le cas où le vaccin Spikevax est utilisé : le volume de préparation à injecter est de 0,25 mL, alors qu'il est de 0,5 mL lors de la primo-vaccination.

Cette évolution des recommandations ne remet pas en cause l'intérêt du vaccin Spikevax, dont les caractéristiques d'efficacité et de sécurité font un produit bien adapté pour les personnes de plus de 30 ans.

Références

1. Myocardite et péricardite après la vaccination Covid-19. Rapport de l'étude menée par le groupe EPI-PHARE, 8 novembre 2021.
2. Haute Autorité de santé. Stratégie de vaccination contre la Covid-19 - Place d’un rappel par le vaccin à ARNm COMIRNATY®. Recommandation vaccinale, 5 octobre 2021.
3. Haute Autorité de santé. Stratégie de vaccination contre la Covid-19 - Place du vaccin à ARNm SPIKEVAX - Recommandation vaccinale, 5 novembre 2021.
4. DGS-Urgent - Adaptation de la place du vaccin Moderna dans la stratégie vaccinale, 9 novembre 2021.