Goutte : un éventail de traitements pour une prise en charge adaptée au profil de chaque patient

La goutte, arthropathie microcristalline liée à l'accumulation de cristaux d'urate de sodium dans l'organisme, touche environ 1 % des hommes dans les pays développés, essentiellement des hommes d'âge mûr, avec un surpoids et d'autres facteurs de risque cardiovasculaire.

Il s'agit donc d'une pathologie fréquente qui doit conduire à une prise en charge globale des facteurs de risque. La Société française de rhumatologie (SFR) et l'Alliance européenne des associations de rhumatologie (European League Against Rheumatism [EULAR]) ont récemment fait évoluer leurs recommandations (2, 3, 4, 5).

Comment reconnaître un accès goutteux ?
L'accès goutteux correspond à une réaction inflammatoire activée par les dépôts tissulaires de cristaux d'urate de sodium. Le diagnostic de crise de goutte est, dans la plupart des cas, assez simple face à un tableau clinique évocateur : atteinte articulaire brutale, typiquement au niveau de la métatarso-phalangienne d'un gros orteil, associant douleur, gonflement et chaleur, et entraînant une impotence fonctionnelle souvent majeure.

Ce diagnostic clinique peut être confirmé par la présence de cristaux d'urate de sodium dans le liquide synovial après ponction, ce qui en pratique n'est réalisé qu'en cas de doute diagnostique.

Le dosage de l'uricémie peut être un élément d'orientation, mais le taux peut être normal au moment de la crise.

L'échographie articulaire est, en cas de besoin, l'examen d'imagerie de choix. 

Le plus souvent, le diagnostic est retenu sur la base des seuls éléments cliniques.

Les recommandations (1) insistent sur la mise en route rapide d'un traitement, dès les premières heures après la survenue des symptômes, ce qui ne laisse guère le temps à des examens complémentaires.

Quelles sont les modalités de traitement de la crise ?
Le traitement doit être débuté dès les premières heures d'évolution des symptômes et se fonde sur l'immobilisation, l'application de glace et un traitement à visée anti-inflammatoire. Ce dernier fait idéalement appel à la colchicine, mais aussi à des corticoïdes, des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou encore une aspiration/injection articulaire de corticoïdes. Le choix du traitement dépend du profil de chaque patient, de ses comorbidités et coprescriptions.

Aujourd'hui, la colchicine est de plus en plus utilisée, avec une révision à la baisse des posologies : 1 mg/jour pendant quelques jours, puis 0,5 mg/jour. Elle est contre-indiquée en cas d'insuffisance rénale sévère et doit être évitée en cas de coprescription avec un inhibiteur fort du CYP3A4 ou de la glycoprotéine P.

Un traitement par corticoïdes (30 à 35 mg/jour d'équivalent prednisone) pendant 3 à 5 jours est préféré chez les patients ayant une contre-indication à la colchicine.

Les AINS, dont le principe actif et la posologie ne sont pas consensuels (voir la VIDAL Reco AINS [6]) ont une place plus restreinte, notamment en raison de leur toxicité rénale et cardiovasculaire chez ces sujets à risque.

En cas d'insuffisance rénale sévère (débit de filtration glomérulaire ou DFG < 30 mL/min), seuls les corticoïdes oraux ou la ponction articulaire avec injection de corticoïdes sont recommandés.

Dans les cas de gouttes sévères en impasse thérapeutique, le recours à un anti-IL-1 (canakinumab) est exceptionnellement envisagé.

Pourquoi et quand introduire un traitement hypo-uricémiant ?
Le traitement de la crise de goutte est symptomatique, mais il ne corrige pas l'hyperuricémie à l'origine de la maladie. Le patient est ainsi exposé à un risque de récidive.

Un traitement hypo-uricémiant est désormais indiqué dès le premier accès goutteux chez tous les patients et doit être instauré au décours de la crise. En pratique clinique, il est souvent débuté lors de la consultation de contrôle, environ une semaine après l'accès goutteux.

L'allopurinol est recommandé en première intention si le DFG est > 60 mL/min, là aussi à dose peu élevée (50 ou 100 mg/jour) en début de traitement. La posologie est ensuite augmentée progressivement (tous les 1 à 2 mois) par paliers de 50 à 100 mg jusqu'à l'obtention de la valeur d'uricémie cible (< 360, voire < 300 µmol/L).

Lorsque le DFG est < 30 mL/min, le fébuxostat est préféré en l'absence de comorbidité cardiovasculaire sévère. Comme pour l'allopurinol, le traitement est débuté à faible dose (80 mg tous les 2 jours), puis augmenté progressivement par paliers de 40 mg (toutes les 2 à 4 semaines).

Afin d'éviter le risque de nouvel accès goutteux en début de traitement hypo-uricémiant, un traitement préventif par colchicine (0,5 à 1 mg, avec les précautions d'usage) est préconisé pendant les 6 premiers mois.

Si le traitement hypo-uricémiant, associé aux mesures hygiéno-diététiques ne permet pas d'atteindre l'objectif cible d'uricémie, l'ajout d'un uricosurique (probénécide) est discuté en fonction de la fonction rénale et du risque de lithiase.

Pourquoi l'information et l'éducation du patient sont-elles essentielles ?
Une bonne compréhension des enjeux du traitement est susceptible d'améliorer l'observance à long terme du traitement hypo-uricémiant et des modifications du mode de vie. 

Le patient doit donc être informé du mécanisme de la maladie afin qu'il puisse faire la part entre le traitement ponctuel de l'accès goutteux et le traitement fond de l'hyperuricémie. Il doit être capable de commencer lui-même le traitement d'une nouvelle crise, dès les premiers symptômes (une ordonnance lui est remise à cet effet). 

Il doit aussi bien comprendre que, au-delà des conséquences directes des accès goutteux (douleurs, impotence fonctionnelle), la goutte est associée à une augmentation du risque cardiovasculaire. Seule une modification du mode de vie permet de réduire le risque de récidive des accès goutteux (par le biais d'une baisse de l'uricémie) et celui de maladie cardiovasculaire.
 
Quelles sont les grandes lignes des mesures hygiéno-diététiques ?
À côté de la perte de poids et de l'exercice physique, des mesures diététiques sont recommandées : bonne hydratation, suppression des sodas, réduction de la consommation de boissons alcoolisées, limitation de la consommation de viandes, crustacés et des autres aliments riches en purine au profit des aliments pauvres en matières grasses. 

Pour entrer dans le détail du régime alimentaire, les praticiens peuvent se référer à la fiche de recommandations alimentaires (7) du Cregg (Club de réflexion des cabinets et groupes d'hépato-gastroentérologie) :
 
D'après un entretien avec le Pr Alain Baumelou, néphrologue et membre du Comité scientifique VIDAL.

©vidal.fr

Pour en savoir plus

1. VIDAL Reco Goutte (mise à jour 20 juillet 2021)
2. Latourte A et al. Recommandations 2020 de la Société française de rhumatologie pour la prise en charge de la goutte : traitement des crises de goutte. Revue du Rhumatisme 2020 ; 87 : 332-341.
3. Pascart T et al. 2020 recommendations from the French Society of Rheumatology for the management of gout : urate-lowering therapy. Joint Bone Spine 2020 ; 87 : 387-393.
4. Richette P et al. 2018 updated European League Against Rheumatism evidence-based recommendations for the diagnosis of gout. Ann Rheum Dis 2020 ; 79 : 31-38.
5.  Richette P et al. 2016 updated European League Against Rheumatism (EULAR) evidence-based recommendations for the management of gout. Ann Rheum Dis 2017 ; 76 : 29-42.
6. VIDAL Reco AINS
7. Cregg (Club de réflexion des cabinets et groupes d'hépato-gastroentérologie). Fiche de recommandations alimentaires. Juillet 2009