Maladie rénale chronique : 7 messages clés de la HAS pour améliorer le dépistage et limiter la progression

La maladie rénale chronique est une maladie fréquente et grave, à forts enjeux de santé publique (illustration).

Résumé :
Dans le cadre des bonnes pratiques professionnelles, la Haute Autorité de Santé (HAS) a élaboré 3 documents destinés à améliorer la prise en charge de l'adulte atteint d'une maladie rénale chronique (MRC) :

un guide du parcours de soins relatif à la MRC de l'adulte,
une fiche synthétique proposant 7 messages clés pour améliorer la prise en charge d'une MRC,
une synthèse des points critiques du parcours de soin d'un patient ayant une MRC.

Dans le cadre des bonnes pratiques de prise en charge de la maladie rénale chronique (MRC) de l'adulte, la HAS propose 7 messages/recommandations clés à l'attention des professionnels de santé pour les accompagner dans leur pratique.
Ces messages, issus du guide du parcours de soins relatif à la MRC, couvrent tous les stades de la MRC : dépistage, accompagnement et suivi thérapeutique, co-médication, traitement de suppléance ou traitement palliatif.

Message 1 : doser l'albuminurie dans le bilan de dépistage d'une MRC
Outre la créatinémie et la créatinurie, la HAS insiste sur l'importance de doser l'albuminurie dans le cadre du dépistage d'une MRC chez un sujet à risque (cf. Encadré 1).

Selon la HAS, le dosage de l'albumine dans les urines est insuffisamment réalisé pour dépister une MRC, alors que cet examen de biologie médicale présente plusieurs intérêts :

l'albuminurie est plus sensible que la recherche de protéinurie pour détecter une augmentation modérée de l'excrétion urinaire de protéines (phénomène qui traduit une atteinte rénale) ou pour reconnaître un stade précoce de MRC ;
l'albuminurie est un marqueur pronostique à prendre en compte pour évaluer la sévérité de la MRC.

Le résultat transmis doit correspondre au ratio albuminurie/créatininurie (A/C) :

A1 : résultat normal (< 30 mg/g ou 3 mg/mmol) ;
A2 : albuminurie modérément augmentée (entre 30 et 300 mg/g ou entre 3 et 30 mg/mmol) ;
A3 : albuminurie augmentée (> 300 mg/g ou > 30 mg/mmol).

Encadré 1 - Profils des sujets à risque de MRC

diabète ;
hypertension artérielle traitée ou non ;
maladie cardiovasculaire athéromateuse ;
insuffisance cardiaque ;
obésité (IMC > 30 kg/m²) ;
maladie de système ou auto-immune (lupus, vascularite, polyarthrite rhumatoïde, etc.) ;
affection urologique (malformation urinaire, infections urinaires récidivantes, etc.) ;
antécédents familiaux de maladie rénale avec insuffisance rénale évolutive ;
antécédents de néphropathie aiguë ;
traitement néphrotoxique antérieur (AINS au long cours, chimiothérapie, radiothérapie, etc.) ;
exposition aux produits de contraste iodés ;
exposition à des toxiques professionnels (plomb, cadmium, mercure).

Le dépistage chez les sujets à risque doit être organisé 1 fois par an.

Message 2 : repérer les MRC évolutives
Une MRC peut évoluer vers une forme plus grave, nécessitant une suppléance de la fonction rénale (par greffe rénale ou dialyse).

Le repérage d'une MRC évolutive repose sur l'identification des facteurs de risque :

la rapidité du déclin du débit de filtration glomérulaire (DFG) : diminution supérieure ou égale à 5 mL/min par an,
une albuminurie sévère présente ou persistante(A/C > 500 mg/g ou > 50 mg/mmol),
une hypertension artérielle non contrôlée (objectif thérapeutique non atteint),
l'étiologie de la MRC (polykystose rénale, néphropathie diabétique mal contrôlée, etc.).

En présence de facteurs de risque, le patient doit être orienté vers le néphrologue.

Message 3 : attention aux médicaments à risque rénal
La HAS recommande de limiter l'utilisation des médicaments à risque rénal (médicaments d'élimination rénale prédominante - cf. Principaux médicaments néphrotoxiques et lésions rénales induites - VIDAL 2021).

"Selon les résultats de l'analyse des prescriptions d'une cohorte prospective française de personnes de plus de 75 ans ayant une MRC avancée (DFG estimé < 20 mL/min pour 1,73 m²), une prescription à risque rénal était repérée dans 77 % des cas et un médicament contre-indiqué dans 10,8 % des cas. Une dose inappropriée était prescrite dans près de 40 % des cas [1]", indique la HAS.

La prévention de la toxicité des médicaments à risque rénal repose sur les démarches suivantes :

arrêt du médicament et substitution si nécessaire par une alternative à moindre risque rénal,
ajustement de la posologie du médicament,
réalisation d'un dosage médicamenteux chaque fois que possible.

Message 4 : utiliser la formule CKD-EPI pour estimer le DFG
Ce quatrième message clé complète le précédent.
Si le prescripteur opte pour une adaptation posologique du médicament à risque rénal (ou une adaptation de l'intervalle des doses des médicaments à élimination rénale), cette adaptation doit s'appuyer sur l'estimation du DFG (cf. Tableau I) par la formule CKD-EPI (Chronic Kidney Disease EPIdemilogy collaboration).

Tableau I - Classification des stades d'évolution de la MRC

* Avec marqueurs d'atteinte rénale : albuminurie, hématurie, leucocyturie, ou anomalies morphologiques ou histologiques, ou marqueurs de dysfonction tubulaire, persistant plus de 3 mois (deux ou trois examens consécutifs).

Les autres formules ou dosages pour estimer la fonction rénale sont moins pertinents :

la formule de Cockcroft-Gault sous-estime le DFG. Elle ne doit plus être utilisée,
la mesure de la clairance de la créatinine ne reflète pas la filtration glomérulaire.

Message 5 : pas plus de 3 anti-hypertenseurs chez les personnes âgées
La HAS fixe à 3 la limite du nombre de molécules anti-hypertensives prescrites chez les personnes de plus de 80 ans.
Elle rappelle les raisons pour lesquelles l'utilisation de plus de 3 molécules anti-hypertensives doit être évitée :

les IEC (inhibiteur de l'enzyme de conversion), ARA2 (antagoniste des récepteurs de l'angiotensine 2) et diurétiques augmentent le risque d'insuffisance rénale aiguë iatrogène ;
chez les personnes âgées, le bénéfice d'un contrôle de la pression artérielle (selon les cibles tensionnelles habituelles) en termes de néphroprotection est moins évident.

En France, selon l'Assurance maladie, près de 4 patients de 80 ans et plus sur 10 (38 %) reçoivent au moins 3 molécules antihypertensives, selon les données de l'Assurance maladie.

Messages 6 et 7 : recommandations relatives à la suppléance ou au traitement conservateur/palliatif
Deux situations peuvent se présenter dans le cadre d'une MRC évolutive :

évolution vers un besoin de suppléance, de type greffe rénale ou dialyse. La transplantation rénale est le traitement de suppléance de choix, car associée à une meilleure qualité de vie et une meilleure survie ;
mise en place d'un traitement conservateur (ou palliatif), si le patient ne souhaite pas être traité par dialyse ou transplantation rénale.

Dans ces 2 messages, la HAS souligne l'importance :

d'informer précisément les patients sur les options thérapeutiques possibles,
de choisir l'option thérapeutique dans le cadre d'une décision médicale partagée, garantissant le libre choix (éclairé) des patients.

Pour aller plus loin
Communiqué - Guide du parcours de soins – Maladie rénale chronique de l'adulte (MRC) (HAS, 1^er octobre 2021)
Guide du parcours de soins - Maladie rénale chronique de l'adulte (HAS, juillet 2021)
Fiche : maladie rénale chronique : 7 messages clés pour améliorer votre pratique (HAS, 1^er juillet 2021)
Synthèse : maladie rénale chronique de l'adulte : les points critiques du parcours (HAS, 1^er juillet 2021)
Bon usage des technologies de santé - Diagnostic de l'insuffisance rénale chronique : estimer le DFG par l'équation CKD-EPI (HAS, juillet 2012)
[1] Roux-Marson C, Baranski JB, Fafin C, Exterman G, Vigneau C, Couchoud C, Moranne O, Investigators PSPA. Medication burden and inappropriate prescription risk among elderly with advanced chro-nic kidney disease. BMC Geriatr. 2020 Mar 4 ; 20(1) : 87

Sources

HAS (Haute Autorité de santé)

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