COVID19 : nouvelle adaptation de la stratégie vaccinale

Pour faire face au déploiement très rapide du variant delta du SARS-CoV-2, la HAS recommande de vacciner plus et plus vite (illustration).

Résumé :
La Haute Autorité de Santé (HAS) a publié deux avis pour adapter la stratégie vaccinale anti-COVID à la situation sanitaire actuelle, marquée par la progression rapide du variant delta et le ralentissement de la vaccination :

privilégier la vaccination avec des vaccins ARNm (COMIRNATY et SPIKEVAX, anciennement dénommé VACCIN MODERNA) en raison de leur meilleure efficacité pour réduire le risque de transmission, avec un intervalle réduit entre 2 doses ;
étendre la stratégie de prime-boost hétérologue (première dose avec le vaccin VAXZEVRIA et deuxième dose avec un vaccin à ARNm) aux personnes de 55 ans et plus ;
maintenir la restriction d'âge (55 ans) pour le VACCIN JANSSEN, sauf pour les français résidant à l'étranger, lorsque la situation épidémique l'exige et en l'absence d'alternative vaccinale (vaccins à ARNm non disponibles).

Recommandée par la HAS et demandée par de nombreuses organisations professionnelles, l'obligation vaccinale pour les soignants et autres professionnels intervenant auprès de populations à risque sera effective à compter du 15 septembre 2021.

Enfin, le président de la République a annoncé, le 12 juillet, l'ouverture de la campagne de rappel à l'automne 2021, pour les personnes vaccinées au début de l'année 2021.

Régulièrement depuis le début de la campagne de vaccination contre la COVID-19 en France, la Haute Autorité de Santé propose des adaptations de la stratégie vaccinale.
Les récentes recommandations ont fait l'objet d'avis publiés le 9 juillet 2021, et tiennent compte :

de la reprise de l'épidémie à SARS-CoV-2 en France après plusieurs semaines de décroissance (cf. Santé publique France),
de la progression du variant delta sur le territoire, détecté désormais par environ 43 % des PCR de criblage (semaine du 28 juin au 4 juillet 2021),
de l'avancée des connaissances sur l'efficacité des vaccins sur les formes graves, sur les formes peu ou pas symptomatiques et sur la transmission virale (comparaison population vaccinée versus population non vaccinée).

D'une manière générale, la HAS recommande de vacciner plus et le plus vite possible.

Le rationnel de l'expansion vaccinale
Selon une modélisation proposée par l'Institut Pasteur (1), la France devrait être confrontée à une quatrième vague épidémique entre l'automne 2021 et le printemps 2022, avec une tension importante sur le système de santé (de même ampleur que pendant le confinement du printemps 2020).
Cette projection tient compte :

de la circulation d'un variant à transmissibilité accrue (le variant delta),
de la couverture vaccinale envisagée au 1^er septembre 2021,
d'un effondrement des mesures barrières ou d'autres mesures d'atténuation.

Ces travaux de modélisation montrent également les bénéfices de la vaccination pour réduire le risque de transmission du virus SARS-CoV-2. En effet, le risque de transmettre ce virus est multiplié par 12 chez une personne non vaccinée en comparaison avec une personne vaccinée (schéma de vaccination complet).

Dans ce contexte, la HAS recommande 2 adaptations majeures de la stratégie vaccinale :

privilégier la vaccination avec les vaccins à ARNm, en raison de leur meilleure efficacité sur les formes peu symptomatiques et sur la transmission virale ;
étendre la stratégie de prime-boost hétérologue aux personnes de 55 ans et plus (schéma vaccinal conjuguant une première dose avec VAXZEVRIA et une seconde dose avec un vaccin à ARNm).

Privilégier les vaccins à ARN messager : une efficacité plus élevée sur la transmission
Dans son avis du 8 juillet 2021 relatif à l'adaptation de la stratégie vaccinale devant l'émergence de variants du SARS-CoV-2, la HAS fait le point sur les données d'efficacité récentes des vaccins :

efficacité pour prévenir les formes graves de COVID-19 : les vaccins ARNm et le vaccin VAXZEVRIA sont efficaces, y compris vis-à-vis du variant delta, après un schéma de vaccination complet ;
efficacité sur les formes peu symptomatiques et sur la transmission : supériorité des vaccins à ARNm, qui montrent une efficacité de 80 % à 90 % sur les formes asymptomatiques (données de vie réelle).

Quant au VACCIN JANSSEN, "si les données actuellement disponibles sont très encourageantes, elles sont à ce stade insuffisantes pour conclure formellement à la conservation de l'efficacité du vaccin sur le variant delta", souligne la HAS.

Dans ce contexte, étant donné l'efficacité établie des vaccins ARNm sur 3 critères d'efficacité, la HAS recommande de privilégier le recours aux vaccins COMIRNATY (BioNTech/Pfizer) et SPIKEVAX (anciennement dénommé VACCIN MODERNA).

Les différents schémas vaccinaux
Concernant le schéma vaccinal avec les vaccins ARNm, la HAS préconise un délai de 3 à 4 semaines entre les 2 doses "pour atteindre une immunité optimale plus rapidement" (délai porté à 49 jours maximum selon les consignes DGS du 18 juin 2021).

Concernant le schéma vaccinal débuté avec vaccin VAXZEVRIA (première dose), la HAS recommande de :

privilégier pour la deuxième dose l'utilisation d'un vaccin à ARNm pour les personnes de plus de 55 ans (schéma prime-boost hétérologue) ;
proposer cette deuxième dose à partir de 4 semaines après la première.

Les études récentes ont confirmé la très bonne qualité de la réponse offerte par un schéma hétérologue VAXZEVRIA/ARNm tout en apportant des éléments rassurants sur le plan de la tolérance. Jusqu'à présent, ce schéma vaccinal était réservé aux personnes de moins de 55 ans ayant reçu une première dose de vaccin VAXZEVRIA avant la restriction d'âge (cf. notre article du 12 avril 2021 et notre article du 29 avril 2021).

Néanmoins, en raison du niveau d'efficacité du vaccin VAXZEVRIA pour prévenir les formes sévères, le schéma à 2 doses de VAXZEVRIA reste envisageable pour les personnes de plus de 55 ans qui le souhaitent.

Concernant le VACCIN JANSSEN (schéma à dose unique), la stratégie hétérologue (avec une seconde dose par un vaccin ARNm) n'a pas été étudiée. En outre, la nécessité d'une seconde dose de ce vaccin fait actuellement l'objet de l'étude clinique ENSEMBLE-2.

Un rappel vaccinal à l'automne
Lors de son allocution le 12 juillet 2021, le président de la République Emmanuel Macron a évoqué le lancement d'une campagne de rappel vaccinal dès la mi-septembre pour les personnes vaccinées en début d'année 2021 (janvier ou février 2021).

L'intégration d'une dose de rappel dans la stratégie vaccinale s'appuie sur les recommandations du Conseil de la stratégie d'orientation vaccinale, actualisées en mai 2021.

Cependant, plusieurs points restent en suspens :

données sur la durée de protection vaccinale (plus ou moins 12 mois),
intervalle entre la deuxième dose de vaccin et le rappel,
vaccins à utiliser pour le rappel : le conseil de la stratégie d'orientation vaccinale recommande des vaccins de seconde génération adaptés aux variants (non disponibles à ce jour).

VACCIN JANSSEN : on conserve le seuil de restriction de 55 ans, sauf...
Dans un autre avis, la HAS a précisé la place du VACCIN JANSSEN chez les moins de 55 ans :

maintien de la restriction d'âge pour les personnes résidant en France : selon la HAS, il n'y a pas d'argument pour administrer le VACCIN JANSSEN chez les personnes de moins de 55 ans, résidant en France, étant donné les alternatives disponibles (vaccins à ARNm) ;
exception pour les français résidant à l'étranger : en revanche, ce vaccin peut être proposé aux français de moins de 55 ans résidant à l'étranger, si la situation épidémique l'exige et en l'absence d'alternative. Dans ce cas, les candidats doivent être informés sur le risque très rare de thrombose atypique associé aux vaccins adénoviraux.

Le seuil d'âge (55 ans) applicable aux vaccins adénoviraux en France a été décidé suite aux effets indésirables survenus chez des personnes vaccinées avec le vaccin VAXZEVRIA, en mars 2021.
La HAS souligne qu'au 10 juin 2021, après plus de 419 000 injections avec le VACCIN JANSSEN, aucun cas de syndrome thrombotique thrombocytopénique (STT) n'a été rapporté en France.

Obligation vaccinale pour tous les professionnels intervenant auprès de populations à risque
Après plusieurs jours de consultation, le Gouvernement a tranché en faveur de l'obligation vaccinale pour :

tous les personnels des établissements de santé (établissements de santé, Ehpad, établissements médico-sociaux handicap, structures rattachées aux établissements de santé) y compris administratifs ;
les aides à domicile accompagnant les personnes fragiles âgées (bénéficiaires de l'Allocation personnalisée d'autonomie) et handicapées (bénéficiaires de la prestation de compensation du handicap), qu'elles interviennent en tant qu'employées de services à domicile, ou directement comme salariées d'un particulier employeur ;
les transporteurs sanitaires, les professionnels de santé libéraux, les services de santé et les pompiers (professionnels et bénévoles).

Cette décision, annoncée par le président de la République le 12 juillet 2021, sera effective à compter du 15 septembre 2021. À partir de cette date, les professionnels et bénévoles concernés devront avoir reçu un schéma vaccinal complet, sous peine de sanctions (sans précision à ce jour).

Interrogé sur la possibilité de rendre la vaccination anti-COVID-19 obligatoire en population générale, Emmanuel Macron a indiqué faire "le choix de la confiance pour le moment", tout en prenant des mesures pour encourager à la vaccination (élargissement de la liste des lieux dont l'accès nécessite un pass-sanitaire, fin de prise en charge des tests non prescrits en octobre).

Pour aller plus loin
Covid-19 : adapter la stratégie de vaccination pour faire face au variant delta (HAS, 9 juillet 2021)
Covid-19 : la HAS précise ses recommandations sur l'utilisation du vaccin Janssen chez les moins de 55 ans (HAS, 9 juillet 2021)

Avis du 30 avril 2021 : Perspectives sur la stratégie de vaccination de la population adulte face aux variants, et des enfants et des adolescents à l'automne (Conseil d'orientation de la stratégie vaccinale - Mise à jour du 11 mai 2021)

(1) Paolo Bosetti, Cécile Tran Kiem, Alessio Andronico, Vittoria Colizza, Yazdan Yazdanpanah, et al.. Epidemiology and control of SARS-CoV-2 epidemics in partially vaccinated populations: a modeling study applied to France. 2021. pasteur-03272638

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Pour aller plus loin

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Sources

HAS (Haute Autorité de santé)

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