Schizophrénie : l’enjeu du repérage précoce des sujets à risque

Maladie psychiatrique qui touche préférentiellement l'adulte jeune, la schizophrénie se traduit par des troubles des émotions, de la cognition et du comportement, parfois des conduites suicidaires, et elle engendre une souffrance importante pour le patient. Elle débute, dans la grande majorité des cas, entre 15 et 25 ans.

Des facteurs de risque génétiques et environnementaux
Sa physiopathologie reste incomplètement élucidée, mais elle fait intervenir des facteurs génétiques et environnementaux, ce qui a permis d'identifier certains facteurs de risque de développer la maladie.

Comme le précise le Dr David Gourion, psychiatre à Paris, qui a participé à l'élaboration de ces recommandations, « le fait d'avoir un ou plusieurs antécédents familiaux (fratrie, parents, cousins germains, etc.) de schizophrénie et/ou de troubles bipolaires est un élément central dans le repérage ». Des facteurs de risque environnementaux sont également bien identifiés : consommation précoce (avant 20 ans, et plus encore avant 15 ans) et régulière (pluri-hebdomadaire) de cannabis, complications obstétricales pré- et périnatales (en particulier celles qui entraînent une hypoxie néonatale), traumatismes crâniens, âge paternel avancé au moment de la conception. « Les prodromes, ou symptômes prépsychotiques précèdent bien souvent l'entrée dans la maladie de plusieurs mois ou années ; on trouve principalement les idées de référence (sentiment d'être au centre de l'attention), le vécu hostile de l'ambiance, l'isolement et les troubles cognitifs avec cassure scolaire ». 

Éviter l'exposition au cannabis, dont le rôle précipitant est établi
Pour prévenir ou différer un premier épisode psychotique chez les personnes à haut risque de psychose, il n'y a aujourd'hui pas de consensus clair, « car les données sont encore émergentes et méritent d'être clarifiées », poursuit le Dr Gourion. « Il faut avant tout éviter l'exposition aux facteurs qui augmentent le risque, en premier lieu le cannabis, mais aussi les facteurs de stress trop intenses, etc., proposer un suivi régulier avec psycho-éducation et introduire, dès l'émergence des premiers symptômes psychotiques, un antipsychotique atypique, sans attendre l'apparition des premiers symptômes négatifs déficitaires, car le pronostic est alors moins bon à ce stade ». 

Réduire la durée de psychose non traitée
« Il est aujourd'hui établi que la DUP (durée de psychose non traitée ou Duration of Untreated Psychosis), qui correspond au délai entre l'émergence des symptômes psychotiques et le premier traitement antipsychotique, est corrélée à la qualité de la réponse thérapeutique et de la rémission fonctionnelle », indique le Dr David Gourion. « Plus on tarde, moins bon sera le pronostic, et c'est hélas ce que l'on constate encore trop souvent, avec un délai moyen qui est proche d'une dizaine d'années, ce qui constitue un véritable problème ».
Il peut être utile, en cas de doute diagnostique, d'adresser la personne dans un centre expert, qui pourra mieux caractériser le profil du patient grâce à des outils de dépistage précoce standardisés et au recours à un bilan neuropsychologique.

Antipsychotiques atypiques en première intention
La VIDAL Reco détaille les modalités de la prise en charge médicamenteuse de la schizophrénie qui fait appel, en première intention, aux antipsychotiques atypiques, dont les effets extrapyramidaux et atropiniques sont moindres qu'avec les neuroleptiques classiques.

Elle aborde aussi les traitements non médicamenteux cités dans les références : remédiation cognitive et psycho-éducation, réhabilitation sociale, électro-convulsivothérapie, qui est recommandée dans les formes catatoniques et/ou très sévères de la maladie. Non citée dans les références, la stimulation magnétique transcrânienne est en cours d'évaluation.

L'alliance thérapeutique, clé de l'observance
L'alliance thérapeutique avec le patient et sa famille est indispensable dès le début pour une meilleure compliance aux soins.

Les autres pathologies éventuelles, somatiques et psychiatriques, fréquentes, doivent également être prises en charge. « La comorbidité schizophrénie-addiction au cannabis est très fréquente, ainsi que les iatrogénies liées aux antipsychotiques, en particulier le syndrome métabolique ».
Le suivi cardiométabolique des patients a fait l'objet d'une mise au point de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) en octobre 2018. Les facteurs de risque doivent être recherchés avant la mise en route du traitement. Un suivi étroit est, par la suite, indispensable, clinique et biologique.
« Les patients ont globalement un moins bon accès aux soins médicaux de base, du fait de leur pathologie, mais aussi hélas d'une certaine stigmatisation par le corps médical lui-même », note le Dr Gourion. « L'espérance de vie de ces malades est de fait, et pas uniquement à cause du suicide, plus basse d'au moins dix à quinze ans. Il importe donc de bien les prendre en charge dans toutes les composantes, psychologiques, somatiques et psycho-sociales ».

©vidal.fr

Pour en savoir plus

• VIDAL Reco Schizophrénie, mise à jour le 16 février 2021. 
• The American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Schizophrenia, 3^e édition.
• Barnes T.RE et al. Evidence-based guidelines for the pharmacological treatment of schizophrenia: Updated recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol 2020 ; 34 : 3-78.
• ANSM. 29 octobre 2018, mise à jour le 7 janvier 2021. Antipsychotiques: rappel  des mesures de suivi cardio-métabolique.