Les interactions entre la fonction rénale et les médicaments suscitent toujours beaucoup de questions

Compte tenu de l'importance de la fonction rénale dans le métabolisme de la plupart des médicaments, il n'est pas étonnant que les professionnels de santé, qui sont amenés à prescrire très souvent des molécules aux mécanismes d'action très variés, se posent de nombreuses questions.

En préambule, quelques considérations générales

• Pour rappel, on utilise maintenant comme équation d'estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG) la formule CKD-EPI (Chronic Kidney Disease EPIdemiology), qui est un peu plus juste que l'équation MDRD (Modification of Diet in Renal Disease). 
• Les équations d'évaluation du débit de filtration glomérulaire ne sont adaptées qu'à l'évaluation de patients en situation stable, par définition les insuffisants rénaux chroniques. Elles ne concernent donc pas les insuffisants rénaux aigus. L'adaptation de la dose ne peut alors se faire que sur la rapidité de l'augmentation de la créatininémie, et en s'aidant des dosages médicamenteux éventuellement disponibles.
• Une microalbuminurie isolée sans insuffisance rénale n'est pas considérée comme un facteur de risque de détérioration de la fonction rénale ou de potentialisation de la néphrotoxicité d'un autre médicament.
• Les effets toxiques d'un médicament sur la fonction rénale sont liés, non pas à la pathologie rénale en cause, mais essentiellement à la réduction éventuelle du débit de filtration glomérulaire. Par exemple, il n'y a pas lieu de proposer des adaptations posologiques pour un syndrome de jonction avec fonction rénale normale.
• Il n'y a pas de preuve de néphro-protection d'une hygiène de vie particulière sur le vieillissement rénal. En revanche, l'effet des différents facteurs de prévention du risque cardiovasculaire, recommandés pour diminuer la vitesse de détérioration de la fonction rénale au cours d'une néphropathie chronique, est bien démontré. Il est donc hautement vraisemblable, compte tenu de la part vasculaire de l'atteinte rénale, qu'il y ait un effet bénéfique de toutes les modifications du style de vie utiles dans la prévention du risque cardiovasculaire.

Les médicaments du diabète

• Il n'a pas été démontré de néphrotoxicité au long cours de la metformine. La seule réserve à son utilisation est celle du risque d'acidose lactique pour des insuffisances rénales de stades 4 et 5 (voir tableau I), c'est-à-dire pour un DFG en-dessous de 30 mL par minute.
• Le seuil du DFG à partir duquel il faut passer à l'insuline est, en pratique clinique, de l'ordre de 30 mL par minute (voir VIDAL Reco Diabète de type 2 : prise en charge - Cas particulier « Diabète et insuffisance rénale »). 

Les médicaments à effet cardiovasculaire

• Sur le plan de la physiopathologie de la néphrotoxicité des inhibiteurs de l'enzyme de conversion, il n'y a pas, de preuve qu'il faille arrêter ces médicaments pour des insuffisances rénales sévères. Au contraire, on peut penser qu'ils gardent un effet de protection du parenchyme rénal. En revanche, le risque d'hyperkaliémie augmente avec la baisse du débit de filtration glomérulaire.
• Les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine 2 (ARA-2) ont un effet dit protecteur sur le parenchyme rénal et peuvent être prescrits aux stades 3 et 4 (voir tableau I). Cependant, les patients en insuffisance rénale terminale sont habituellement suivis en milieu spécialisé.
• La prescription des antihypertenseurs au cours d'une maladie rénale chronique n'appelle pas de modification en fonction de la cause de l'insuffisance rénale. Ainsi, pour une polykystose, les classes médicamenteuses qui peuvent être utilisées en première intention aux stades 1 et 2 sont les mêmes que pour une hypertension artérielle essentielle.
• En pratique clinique, la coexistence d'une insuffisance cardiaque et d'une insuffisance rénale est fréquente. L'usage des diurétiques est capital dans l'insuffisance cardiaque, mais un surdosage peut entraîner une détérioration fonctionnelle rénale, d'où la nécessité d'une évaluation régulière des œdèmes, du poids et de la pression artérielle couchée/debout, chez ces patients.
• Les alpha-bloquants, surtout utilisés dans le traitement des obstacles du bas appareil urinaire, ont un effet antihypertenseur. Sur le plan de la fonction rénale, il n'a pas été démontré d'effet néphroprotecteur ni néphrotoxique.

La question des anti-inflammatoires non stéroïdiens

• Tous les anti-inflammatoires exposent au risque de détérioration de la fonction rénale chez tout insuffisant rénal, même dès le stade 3 (voir tableau I), surtout si ce patient est protéinurique, s'il suit un régime peu salé, s'il est traité par des diurétiques.
• Il est difficile de classer les anti-inflammatoires non stéroïdiens en fonction de leur potentiel de néphrotoxicité, car la néphrotoxicité de l'anti-inflammatoire est par ailleurs dépendante des comorbidités, de l'âge et des co-administrations médicamenteuses. En d'autres termes, il est difficile, à titre individuel,pour un patient, d'adopter un type de prescription particulier.
• Dans l'état actuel de nos connaissances, la posologie adaptée dépend d'abord et avant tout du débit de filtration glomérulaire et non pas du type de maladie rénale sous-jacente. Pour une pathologie de la voie excrétrice avec un débit de filtration glomérulaire normal, les posologies des médicaments peuvent être celles proposées chez le sujet non insuffisant rénal.
• Tous les anti-inflammatoires ont un effet d'augmentation de la pression artérielle. Cette augmentation est modérée. Si un traitement anti-inflammatoire est absolument nécessaire chez un patient hypertendu, cela nécessitera un contrôle tensionnel au décours de l'introduction du traitement (pour plus d'information sur les AINS, voir la VIDAL Reco AINS). 

À propos de la toxicité des inhibiteurs de la pompe à protons

• Dans certaines études observationnelles, il a été constaté une détérioration de la fonction rénale chez les patients traités au long cours par des inhibiteurs de la pompe à protons. Le surrisque est faible, mais réel. Il faut donc décourager la prise chronique, si fréquente dans la population, de ces médicaments.

Imagerie et chirurgie

• Sur le plan physiopathologique, la néphrotoxicité médicamenteuse peut s'exprimer de multiples façons : nécrose tubulaire, néphropathie interstitielle immuno-allergique, insuffisance rénale fonctionnelle, hypoperfusion rénale. Dans le cas des produits iodés, à ma connaissance, la toxicité est essentiellement liée au terrain, à l'osmolalité et au volume administré.
• En ce qui concerne l'évolution de la fonction rénale après une néphrectomie partielle, la détérioration de la filtration glomérulaire dépend bien évidemment de l'âge du patient, car l'hypertrophie compensatrice après la néphrectomie se fait surtout chez l'enfant. Au décours d'une néphrectomie partielle, la réduction parenchymateuse est faible, la détérioration de la fonction rénale également.

Et dans le contexte de la COVID-19 ?

• À ma connaissance, il n'a pas été décrit d'effets délétères sur la fonction rénale du remdésivir.

• L'insuffisance rénale est un facteur de risque de mortalité au cours des infections par SARS-CoV-2. Des méta-analyses récentes montrent que c'est le facteur de risque le plus élevé, que le patient soit au stade 4 ou 5, dialysé ou transplanté.