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Une population qui doit être particulièrement attentive aux messages de prévention et aux gestes barrières (illustration).
Dès le début de l'épidémie de COVID-19, sur la base de données issues essentiellement de petites cohortes monocentriques, l'obésité est apparue comme un facteur de risque potentiel de formes graves de la maladie. Un constat qui paraissait somme toute assez logique, puisqu'il est établi que les sujets obèses ont un risque accru d'évolution sévère lors d'épisodes viraux, notamment grippaux.
Mais il était difficile alors de faire la part entre ce qui revient à l'obésité per se et aux facteurs de risque associés, métaboliques et hypertension artérielle en particulier.
Surreprésentation en réanimation
Une étude rétrospective, menée au début de l'épidémie au CHRU de Lille sur 124 patients consécutifs admis en réanimation, avait apporté un élément de réponse. Plus de 47 % des sujets infectés entrant en réanimation étaient en situation d'obésité et ceux ayant une obésité sévère, définie par un indice de masse corporelle (IMC) > à 35 kg/m2 avaient un risque significativement augmenté de nécessiter un support respiratoire invasif, indépendamment de l'âge et de l'existence d'une hypertension artérielle ou d'un diabète.
Cette même équipe est à l'origine d'une vaste étude rétrospective internationale (21 centres en Europe, aux États-Unis et en Israël) ayant inclus près de 1 500 patients, qui visait à mieux préciser le rôle propre de l'obésité dans le risque de survenue de formes graves de COVID-19.
Les 1 461 patients inclus au cours de la première vague épidémique (du 19 février au 19 mai), des hommes dans 73,2 % des cas, étaient hospitalisés en soins intensifs/réanimation pour une pneumonie sévère à SARS-CoV-2, confirmée par un test RT-PCR positif. Ils étaient en moyenne âgés de 64 ans et leur indice de masse corporelle était en moyenne de 28,1 kg/m2.
Les résultats de ce travail, en prépublication du Lancet, montrent que près des trois quarts d'entre eux (73,9 %) ont nécessité une ventilation invasive (critère principal d'évaluation). Le taux de mortalité à 28 jours, critère secondaire d'évaluation, était de 36,1 %.
Une relation linéaire avec la ventilation mécanique, mais pas la mortalité
Après ajustement sur l'âge, le sexe, la présence ou non d'un diabète, d'une hypertension artérielle, d'une dyslipidémie et du tabagisme, ce travail confirme la relation linéaire entre l'IMC et le recours à une ventilation mécanique invasive, avec un impact délétère plus marqué chez les femmes de moins de 50 ans : Odds Ratio de 1,27 (IC 95 % : 1,12-1,45) pour chaque augmentation de 5 kg/m2 d'IMC sur la cohorte totale, et de 1,65 ( IC 95 % : 0,97-2,79) si l'on ne s'intéresse seulement qu'aux femmes jeunes.
La relation entre obésité et mortalité à 28 jours n'est pas linéaire et n'est significative que chez les malades dont l'IMC était supérieur ou égal à 40 kg/m2 (mortalité accrue de 68 % versus IMC < 25 kg/m2). Une obésité morbide est donc un facteur de risque de décès à 28 jours, derrière l'âge (Odds Ratio de 1,74 par tranche de 10 années). La mortalité n'est en revanche pas augmentée pour des IMC compris entre 25 et 39,9 kg/m2, constat déjà fait chez des patients dans des situations critiques hors COVID-19, le surpoids et l'obésité modérée apparaissant plutôt comme des facteurs protecteurs.
Surtout chez les plus jeunes
Une étude publiée dans la revue Circulation a porté, non pas sur des personnes admises en soins intensifs, mais sur des patients hospitalisés pour COVID-19 et inclus dans un registre de l'Association américaine de cardiologie. L'analyse menée sur les données colligées fin juillet, montre que les sujets obèses sont surreprésentés dans cette cohorte riche de 7 606 patients, en particulier chez les moins de 50 ans.
Au total, 27,7 % des sujets hospitalisés ont nécessité une ventilation mécanique ou sont décédés à l'hôpital. Après ajustement sur différents autres paramètres, l'obésité de classe I à III (IMC de 30 à 34,9 kg/m2, IMC de 35 à 39,9 kg/m2 et IMC supérieur ou égal à 40 kg/m2) est associée à un risque accru de décès intra-hospitalier et de recours à une ventilation mécanique (Odds Ratios respectivement de 1,28, 1,57 et 1,80) et l'obésité de classe III est associée à une augmentation de 26 % du risque de décès. L'obésité sévère n'est associée à une augmentation du risque de décès intra-hospitaliers que chez les moins de 50 ans. Les sujets obèses sont également exposés à un risque accru d'événements thrombo-emboliques veineux et de dialyse.
Une physiopathologie sans doute multifactorielle
Les mécanismes sous-tendant ce surrisque d'évolution défavorable chez les sujets obèses ne sont pas encore bien élucidés, mais, parmi les hypothèses mises en avant, figurent la surexpression de l'ACE2 (enzyme de conversion de l'angiotensine 2) dans le tissu adipeux ainsi que des facteurs mécaniques, notamment de moindres capacité fonctionnelle et compliance respiratoires.
Les auteurs d'une analyse poolée de quelque 75 études publiées en chinois et en langue anglaise avancent aussi l'hypothèse d'un déséquilibre de l'immunité en cas d'obésité avec, en particulier, un excès de cellules de type anti-inflammatoire, qui aurait un impact sur la réponse immunitaire en cas de COVID-19. Cette méta-analyse, publiée l'été dernier, avait mis en évidence un surrisque d'hospitalisation (+ 113 %), d'admission en réanimation (+ 74 %) et de décès (+ 48 %) en cas d'obésité.
L'importance des messages de prévention et de la vaccination
Sur la base de toutes ces données, les sujets obèses doivent donc être particulièrement attentifs aux messages de prévention et au respect des gestes barrières. Cela a d'ailleurs conduit le ministère des Solidarités et de la Santé à rappeler, dès septembre dernier, l'importance des gestes barrière en cas d'obésité et à renforcer la feuille de route « obésité » par une série de mesures adaptées.
La Haute Autorité de Santé (HAS) a récemment affiné ses recommandations sur la priorisation des populations à vacciner contre la COVID-19 qui avaient été élaborées en juillet dernier. Parmi les comorbidités identifiées dans les publications scientifiques comme à risque avéré d'hospitalisations ou de décès, la HAS a retenu l'obésité (IMC > 30 kg/m2), en particulier chez les plus jeunes.
Mais une question se pose aujourd'hui, celle de l'efficacité de la vaccination qui pourrait être moindre chez les sujets obèses, souligne un article de la revue Nature. Certains auteurs estiment que les vaccins, comme les schémas vaccinaux, pourraient être évalués plus spécifiquement dans les sous-groupes de patients obèses, qui représentent désormais une part très importante de la population dans certains pays occidentaux.
©vidal.fr
Pour en savoir plus
- Simonnet A et al. High Prevalence of Obesity in Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) Requiring Invasive Mechanical Ventilation. Obesity vol 28, issue 7, juillet 2020, 1195-1199
- Chetboun M et al. Association of Body Mass Index and Other Metabolic Risk Factors with Pneumonia Outcomes in Critically Ill Patients with Coronavirus Disease-19: An International Multicenter Retrospective Cohort Study. Lancet Preprint. 17 septembre 2020.
- Hendres N S et al. Association of Body Mass Index and Age With Morbidity and Mortality in Patients Hospitalized With COVID-19 Results From the American Heart Association COVID-19 Cardiovascular Disease Registry. Circulation. 2020;142:00–00.
- Popkin BM et al. Individuals with obesity and COVID-19: A global perspective on the epidemiology and biological relationships. Obes Rev. 2020 Nov;21(11):e13128.
- Ministère des Solidarités et de la Santé. Obésité et COVID-19.
- HAS. 30/11/2020.Vaccins COVID-19 : quelle stratégie de priorisation à l'initiation de la campagne ?
- Heidi Ledford. How obesity could create problems for a COVID vaccine. 22 octobre 2020.
Sources
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