Anosmie de la COVID-19 : la physiopathogénie et les modalités de prise en charge se précisent

La survenue d'une anosmie a été initialement mise sur le compte d'un œdème des fentes olfactives secondaire à l'inflammation locale, qui empêcherait la fixation des molécules odorantes sur les récepteurs de la muqueuse olfactive.

Ce mécanisme ne permettrait toutefois d'expliquer que moins de la moitié des cas d'anosmie ; celle-ci découlerait plutôt d'une action directe du virus au niveau des fentes olfactives qui expriment très fortement l'ACE2, jusqu'à 200 fois plus que le tissu thyroïdien ou digestif, par exemple. L'hypothèse d'une atteinte directe des nerfs olfactifs avait été soulevée par certaines équipes, mais les travaux ont montré que, au niveau du bulbe olfactif, le virus infecte non pas les neurones, mais les cellules de soutien que sont les cellules sustentaculaires. La réaction inflammatoire qui s'en suit serait à l'origine d'une destruction de ces cellules et in fine des neurones qu'elles soutenaient, comme l'explique une récente publication dans les Archives européennes d'ORL (4).

Ce qu'a montré l'étude multicentrique européenne
Il semblerait que chez de nombreux patients, l'infection reste localisée à ce niveau et ne se diffuse pas dans l'organisme. Cela expliquerait le fait que l'anosmie, comme l'agueusie, soient associées à un bon pronostic.

Dans une première analyse réalisée sur 417 patients (5) ayant une forme non sévère de l'infection COVID-19, l'étude multicentrique européenne avait rapporté une prévalence très importante des troubles de l'odorat (86 %) et du goût (88 %). Ces troubles de l'odorat pouvaient survenir avant l'apparition des autres symptômes généraux et ORL (12 % des cas), pendant (65 % des cas) ou après (23 % des cas). Près de la moitié des patients (44%) avaient récupéré leur odorat dans un délai de 15 jours.

La fréquence de ces troubles a été confirmée lors d'une analyse ultérieure sur une cohorte qui, entretemps, s'est élargie (2 013 patients ayant une forme légère à modérée de COVID-19, parmi lesquels 8 % avaient été hospitalisés) : 87 % ont rapporté des troubles de l'odorat, 56 % des troubles du goût, qui avaient en moyenne duré 8,4 jours.

Peu d'anticorps et des réinfections possibles   
« Des données non encore publiées font état d'une faible réaction immunitaire chez un certain nombre de patients », indique le Dr Jérôme Lechien, ORL à l'université de Mons en Belgique et à l'hôpital Foch à Suresnes, qui a coordonné la vaste étude européenne. « De 10 à 20 % des sujets qui étaient anosmiques n'avaient pas d'anticorps un mois après l'infection, et deux cas de réinfection avec nouvelle perte d'odorat ont à ce jour été documentés ».

Des recours thérapeutiques
Les données ne sont pas encore publiées, mais, 6 mois après l'infection, de 90 à 92 % des patients de la cohorte européenne avaient récupéré leur odorat de façon objective. 

La prise en charge thérapeutique des pertes d'odorat aujourd'hui proposée découle de celle validée dans les anosmies post-virales : 

• En phase active, nettoyage des fosses nasales au sérum physiologique enrichi en cuivre, zinc et oligo-éléments. Cette approche permettrait de réduire la capacité du virus à se fixer sur les muqueuses, selon différents travaux (6). Comme le précise le Dr Lechien, le lavage des fosses nasales avait été contre-indiqué au début de l'épidémie sans preuve aucune d'un impact éventuellement délétère et cette prise de position a depuis été remise en question. 
• Administration d'anti-oxydants et d'acide alpha-lipoïque dès le début des troubles, protocole qui avait été évalué dans des anosmies post-virales par Thomas Hummel (7) « On peut aussi conseiller une supplémentation en zinc et en vitamines du groupe B, notamment B9 et B12, qui pourraient avoir une action sur les cellules souches neuronales », indique le Dr Lechien. 

La corticothérapie par voie générale à l'essai
Le recours à la corticothérapie orale, elle aussi initialement non indiquée en l'absence de données dans le contexte de la pandémie, a depuis montré son intérêt sur le délai de récupération chez un petit nombre de patients. Afin de mieux évaluer les bénéfices de cette approche, l'étude européenne est relancée.

Dans le cadre de cet essai, le traitement est administré aux patients ayant une perte complète de l'odorat sans œdème des fentes olfactives après la phase aiguë de l'infection COVID-19, lors de la phase inflammatoire au cours de laquelle le virus ne se multiplie plus. Il se fonde sur la prednisolone, à la posologie de 0,5 à 1 mg/kg/j pendant 7 à 10 jours, dans le respect des contre-indications. L'évolution de l'odorat avant et après traitement sera évaluée par des tests psychophysiques.

La rééducation de l'odorat et du goût
Quatrième volet de la prise en charge : la rééducation olfactive, qui doit être répétée 4 à 5 fois par jour, préférentiellement en utilisant des « odeurs » de la vie de tous les jours afin d'éviter les biais liés aux kits commercialisés.

La rééducation concerne aussi l'agueusie et peut, par exemple, être réalisée en mettant un morceau de sucre ou du sel sur l'avant de la langue, et du pamplemousse sur l'arrière de la langue.

Enfin, quelques cas de perte d'audition, survenus chez des patients ayant une PCR positive pour le SARS-CoV-2, ont été publiés, mais, pour l'instant, aucun lien de causalité n'a été démontré.

©vidal.fr
 

Pour en savoir plus

1. Descamps G et al. ACE2 Protein Landscape in the Head and Neck Region: The Conundrum of SARS-CoV-2 Infection. Biology (Basel). 2020 Aug 18;9(8):235.
2. Lechien J et al. ACE2 & TMPRSS2 Expressions in Head & Neck Tissues: A Systematic Review. Head Neck Pathol. 2020 Aug 20;1-11.doi: 10.1007/s12105-020-01212-5.
3. Lechien J et al. Loss of Smell and Taste in 2013 European Patients With Mild to Moderate COVID-19. Ann Intern Med. 2020 May 26 : M20-2428.
4. Lechien J et al. Olfactory and gustatory dysfunctions as a clinical presentation of mild-to-moderate forms of the coronavirus disease (COVID-19): a multicenter European study. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2020 Aug;277(8):2251-2261.
5. Saussez S et al. Anosmia: an evolution of our understanding of its importance in COVID-19 and what questions remain to be answered. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2020 Sep 9;1-5. doi: 10.1007/s00405-020-06285-0.
6. Radulesco T et al. Safety and Impact of Nasal Lavages During Viral Infections Such as SARS-CoV-2. Ear Nose Throat J. 2020 Aug 27;145561320950491.
7. Hummel T et al. Lipoic acid in the treatment of smell dysfunction following viral infection of the upper respiratory tract. Laryngoscope. 2002;112(11):2076-80.