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Ne pas interrompre les corticostéroïdes inhalés déjà prescrits (illustration).
La Journée mondiale de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) se tiendra le 21 novembre 2020. L'occasion de rappeler le fléau représenté par cette maladie respiratoire chronique qui, en France, touche quelque 3,5 millions de personnes et est responsable chaque année de 17 000 décès. Pourtant, elle reste largement sous-diagnostiquée. Un constat qui a conduit la Fondation du Souffle à proposer, depuis juin dernier, le Soufflotest, test réalisable en ligne pour évaluer l'impact de son mode de vie sur sa santé respiratoire.
Évolution de l'avis du HCSP
La BPCO évolue sur un mode chronique, émaillé par des exacerbations favorisées notamment par les infections virales. Ceci avait d'ailleurs conduit le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) à reconnaître, dans un avis du 15 mars 2020, les « personnes présentant une pathologie chronique respiratoire susceptible de décompenser lors d'une infection virale » comme étant à risque de formes graves de COVID-19.
Cependant, sur la base des nouvelles données disponibles, le HCSP a précisé, dans un avis du 2 septembre 2020, les trois comorbidités les plus à risque de formes graves de COVID en France : l'hypertension artérielle, les pathologies cardiaques et le diabète. Exit donc les pathologies respiratoires chroniques pouvant se décompenser à l'occasion d'une infection virale, comme la BPCO.
Mais qu'en est-il réellement ? Les patients ayant une BPCO sont-ils plus à risque de COVID-19 et de maladie plus sévère ?
Le sous-diagnostic gêne l'interprétation des données épidémiologiques
L'analyse de la littérature, en particulier une méta-analyse publiée le 11 mai dernier dans PLOS One, rapporte une prévalence relativement faible de la BPCO chez les malades ayant une COVID-19 : 2 % sur une cohorte de 2 473 cas confirmés, soit une proportion moindre que dans la population générale, où elle est évaluée entre 3 et 10 % selon les données de Santé publique France.
La relative sous-représentation des patients ayant une BPCO dans les études observationnelles sur la COVID-19 doit toutefois être interprétée avec prudence, en raison du sous-diagnostic de cette pathologie respiratoire chronique. « On estime en effet que seul un patient BPCO sur cinq serait diagnostiqué et, bien sûr, les patients inclus dans les essais analysés n'ont pas, le plus souvent, bénéficié d'explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) », note le Pr Bruno Housset, pneumologue à l'hôpital intercommunal de Créteil et président de la Fondation du Souffle.
Plus d'admissions en réanimation et de décès
Mais bien que sous-représentés, les patients souffrant de BPCO ont un risque accru de COVID-19 grave : 63 % versus 33,4 % chez ceux indemnes de BPCO (Odds Ratio = 1,88). Dans la méta-analyse précitée, le taux de mortalité en cas de BPCO était de 60 %.
Un autre article, publié le 1er août 2020 dans le European respiratory Journal, confirme cet excès de formes graves associé à la BPCO, avec une augmentation significative des admissions en réanimation (OR = 2,6) et des décès. Les auteurs, sur la base de leurs travaux menés sur 3 cohortes distinctes de patients, avancent une possible explication : la surexpression des récepteurs ACE2 (enzyme de conversion de l'angiotensine 2) au niveau des petites bronches chez les malades atteints de BPCO. Ils rappellent toutefois que, pour l'instant, la seule surexpression des récepteurs ACE2 n'a pas été associée à une susceptibilité accrue à l'infection par le SARS-CoV-2, ni à une plus grande sévérité de la maladie. Par ailleurs, l'expression de ces récepteurs est, de façon générale, bien moindre au niveau de l'épithélium bronchique qu'au niveau de l'épithélium nasal ; différence dont l'impact chez des patients ayant une maladie des petites bronches est aujourd'hui mal précisé.
Quel effet des traitements ?
De nombreuses questions restent donc en suspens, sur le plan physiopathologique, mais aussi sur le plan thérapeutique.
Les données épidémiologiques disponibles ne permettent pas de trancher sur l'impact potentiellement délétère ou bénéfique des traitements utilisés dans la BPCO sur l'évolution de la maladie virale : corticoïdes inhalés et systémiques, bêta-2 agonistes de courte et de longue durée d'action ou antagonistes muscariniques de courte et de longue durée d'action.
De plus, « une particularité de cette infection est l'atteinte vasculaire capillaire qui a probablement un impact plus important au cours de la BPCO et peut expliquer l'effet bénéfique des anticoagulants » souligne le Pr Housset.
Une étude, récemment publiée dans le Lancet respiratory medicine, ayant porté sur une vaste cohorte de près de 150 000 personnes atteintes de BPCO et plus de 800 000 asthmatiques, n'a pas constaté d'effet protecteur des corticoïdes inhalés sur la mortalité liée à la COVID-19, chez les patients ayant une BPCO, comme chez les asthmatiques.
Des résultats qui ne plaident pas pour une prescription, à titre préventif, des corticostéroïdes inhalés, mais qui ne doivent pas pour autant conduire à leur interruption chez les personnes déjà traitées, estiment les auteurs. Les corticoïdes administrés par voie systémique, en revanche, réduisent le risque de décès et il est donc préférable de ne pas les interrompre.
L'impact du confinement
Le confinement a, de son côté, limité les possibilités des traitements non pharmacologiques de la BPCO, réhabilitation bien sûr, et aussi plus simplement activité physique, ce qui pourrait être un facteur d'aggravation de la BPCO. Cependant, aucune donnée épidémiologique n'est aujourd'hui disponible pour confirmer ou infirmer cette hypothèse. De même, l'impact du moindre suivi global des patients pendant le confinement n'est pas connu. Le rôle de la pollution particulaire, qui pourrait favoriser la transmission du virus, fait, elle aussi, l'objet d'interrogations.
EFR, on peut temporiser
La mesure du souffle au cabinet médical avec un débitmètre de poche, et la réalisation des EFR, gestes à haut risque d'aérosolisation, sont aujourd'hui limitées par les règles sanitaires. La Société de pneumologie de langue française (SPLF) vient de publier une « Prise de position » pour limiter la pratique des EFR à certaines indications et préciser leurs modalités pratiques de réalisation.
Le respect des mesures d'hygiène est très chronophage, ce qui globalement réduit de moitié les capacités des centres d'explorations. Les experts des groupes « Fonction respiratoire » et « Alvéole » de la SPLF ont ainsi proposé de ne réaliser des EFR que dans « les situations où le résultat de l'examen modifie directement l'attitude thérapeutique », ce qui est notamment le cas du diagnostic d'une pathologie obstructive. «Toutefois, en cas de suspicion de BPCO, il n'y a pas d'urgence à réaliser cet examen, qui peut être différé de 2 ou 3 mois », estime le Pr Bruno Housset. « En cas de doute chez un patient symptomatique, un traitement par bronchodilatateur peut être instauré, mais à condition de contrôler la fonction respiratoire dans les semaines qui suivent ».
Le masque chirurgical utile et non délétère
L'utilité du port du masque a été remise en question sur les réseaux sociaux, alors qu'elle n'est pas discutable pour éviter les projections salivaires et le port du masque doit être encouragé avec les autres mesures de prévention que sont le lavage des mains et la distanciation sociale.
Et, contrairement à ce que certaines rumeurs ont laissé entendre, le port d'un masque chirurgical n'expose pas à un risque d'hypoxémie, comme l'a confirmé une étude nord-américaine publiée récemment dans les Annals of the American Thoracic Society. Les auteurs ont mesuré, avant et après port d'un masque chirurgical, la concentration télé-expiratoire de CO2 et la saturation en oxygène chez 15 médecins en bonne santé (âge moyen : 32 ans, 60 % d'hommes) et chez 15 hommes âgés (71 ans en moyenne) souffrant de BPCO sévère (FEV1 [forced expiratory volume in one second] à 44 % en moyenne). Aucune différence dans les paramètres mesurés n'a été rapportée après 5 et 30 minutes de port du masque. Comme attendu, après un test de marche de 6 minutes, une baisse de la saturation en oxygène a été observée chez les patients atteints de BPCO, mais pas de façon plus marquée en cas de port du masque. Les auteurs attribuent l'inconfort ressenti par certaines personnes à des réactions neurologiques secondaires à l'augmentation de la température de l'air inspiré ou à la stimulation des nombreux récepteurs thermosensibles de la face, ou à des réactions d'ordre psychologique (anxiété, claustrophobie notamment). Ils précisent que ces observations concernent les masques chirurgicaux. D'autres travaux, menés uniquement chez des sujets sains, ont mis en évidence une possible augmentation de la pCO2, sans traduction clinique, lors du port de masque FFP2. Cet effet marginal reste à préciser en cas de BPCO.
©Vidal.fr
Pour en savoir plus
- HCSP. Avis provisoire Recommandations relatives à la prévention et à la prise en charge du COVID-19 chez les patients à risque de formes sévères. 15 mars 2020.
- HCSP. Coronavirus SARS-CoV-2 : personnes à risque de formes sévères. 2 septembre 2020.
- Alqahtani JS et al. Prevalence, Severity and Mortality associated with COPD and Smoking in patients with COVID-19: A Rapid Systematic Review and Meta-Analysis May 11;15(5):e0233147.
- Leung JL et al. COVID-19 and COPD. Eur Respir J 2020 ; 56 : 2002108.
- Schultze A et al. Risk of COVID-19-related death among patients with chronic obstructive pulmonary disease or asthma prescribed inhaled corticosteroids: an observational cohort study using the OpenSAFELY platform. Sep 24;S2213-2600(20)30415-X.
- Samannan R et al. Effect of Face Masks on Gas Exchange in Healthy Persons and Patients with COPD. Ann Am Thorac Soc. 2020 Oct 2.
- Plantier L et al. Lung function testing under COVID-19 : a position paper. Rev Mal Respir 2020 Sep ; 37 (7) : 608–612.
Sources
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