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La pathologie neurologique au cours de la COVID-19 de mieux en mieux connue (illustration).
Plusieurs atteintes neurologiques ont été décrites dans l'infection à SARS-CoV-2, mais les données sont encore éparses. Les premières données sont venues de Chine, plus exactement de Wuhan, point de départ de l'épidémie COVID-19. Une étude rétrospective et observationnelle a colligé des informations entre le 16 janvier et le 19 février 2020, provenant de 214 patients hospitalisés ayant eu un diagnostic d'infection par le SARS-CoV-2 confirmé par RT-PCR. Dans cette population, un pourcentage important de malades (36,4 %) avait des symptômes neurologiques, en faveur d'une atteinte du système nerveux central, du système nerveux périphérique ou de lésions musculaires.
Dans l'éditorial qui commente cet article, SJ Pleasure et al. ont ajouté quelques précisions :
- Les symptômes neurologiques les plus spécifiques (anosmie, agueusie et myopathie) sont en général apparus tôt dans l'histoire de la maladie.
- Les altérations de la conscience et la plupart des accidents vasculaires cérébraux (AVC) sont survenus plus tardivement et plus volontiers en cas de forme sévère de l'infection.
Fin mai, une revue des signes neurologiques en rapport avec la COVID-19 a été publiée dans la revue JAMA Neurology offrant une vision plus large de la symptomatologie.
Des symptômes très divers et de fréquence variée
En premier lieu, les céphalées représentent les manifestations neurologiques les plus fréquentes : elles pourraient concerner jusqu'à un tiers des patients.
Les auteurs ajoutent un autre élément utile pour les cliniciens : il est important de bien interroger les patients qui souffrent déjà de céphalées d'une autre origine. Il faut alors rechercher certains indices : y a-t-il eu un changement de fréquence ou de sévérité des accès ? Des symptômes systémiques se sont-ils surajoutés, comme une fièvre ? Le traitement des céphalées apparaît-il moins efficace ?
L'anosmie et l'agueusie constituent aujourd'hui des symptômes d'alerte bien connus d'une infection par le SARS-CoV-2. Typiquement, elles ne s'accompagnent ni de rhinite, ni de congestion nasale.
Pour des raisons encore mal expliquées, la fréquence de ces symptômes est cependant variable selon les pays. Ainsi, à Wuhan, ils ont été rapportés chez 5 à 7 % de patients hospitalisés. En Italie, 19 % de dysfonctions sensorielles ont été rapportées, tandis qu'en Allemagne le pourcentage d'anosmie et d'agueusie avoisinerait les 88 %.
Des altérations de la conscience ont aussi été décrites, pour lesquelles plusieurs causes peuvent être envisagées :
- Une encéphalopathie toxicométabolique. Dans ce cas, les symptômes habituels sont une confusion avec léthargie, voire un coma. La responsabilité de l'infection est difficile à établir, car il existe de nombreux facteurs en jeu qui surviennent, le plus souvent, chez des malades âgés atteints de multiples comorbidités : sepsis, orage cytokinique, insuffisance rénale, troubles hydroélectrolytiques, insuffisance hépatique, etc.
- Une encéphalite. Pour l'instant, cette possibilité n'a pas été démontrée dans la COVID-19 ; tout au plus quelques cas épars pourraient faire suspecter son éventualité.
Néanmoins, il faut garder à l'esprit qu'une atteinte du système nerveux central a déjà été renseignée dans les infections à SARS-CoV-1 et SARS-CoV-MERS.
Une épilepsie peut aussi être responsable de troubles de la conscience. Des crises comitiales ont été rapportées dans d'autres infections à coronavirus et, chez les patients hospitalisés pour COVID-19, une épilepsie infraclinique a été mise en évidence dans environ 10 % des cas.
Il semble, selon les données actuelles, que la survenue de crises chez les patients infectés par le SARS-CoV-2 soit plutôt en rapport avec une épilepsie préexistante, connue ou non.
Pour AS Zubair et al., l'attention doit donc surtout être portée sur les patients épileptiques qui, en cas de forme sévère d'infection à SARS-CoV-2, ont un risque augmenté de faire des crises, voire un état de mal.
Dans l'étude menée en Chine, 5 % des malades hospitalisés ont fait un accident vasculaire cérébral, une complication qui concernait surtout des patients âgés, ayant des manifestations de COVID-19 plus sévères, des facteurs de risque cardiovasculaires, etc. Mais des auteurs newyorkais ont plus récemment signalé des cas survenus chez des sujets de moins de 50 ans, ce qui est en faveur d'un risque augmenté quel que soit l'âge. Ces événements vasculaires obéissent vraisemblablement à une physiopathologie multifactorielle.
Le syndrome de Guillain-Barré est une polyradiculonévrite aiguë démyélinisante pouvant survenir après une infection gastroentérologique ou respiratoire. Le mécanisme avancé est celui d'un mimétisme moléculaire entre des épitopes viraux et des composants des nerfs périphériques, entraînant la stimulation du système immunitaire. Pour l'instant, il s'agit de manifestations émergentes dans la COVID-19, sachant que des cas similaires ont été rapportés au cours des infections à SARS-CoV-1 et à SARS-CoV-MERS.
Quels mécanismes envisager ?
Si les manifestations neurologiques décrites au cours de la COVID-19 sont pour l'instant parcellaires, y a-t-il matière à penser que le SARS-CoV-2 exerce un neurotropisme, tout comme il provoque une atteinte pulmonaire ? Faut-il également s'attendre à la survenue de complications neurologiques post-infectieuses ?
Ces questions n'ont aujourd'hui pas de réponses claires. Selon les auteurs de la revue, il a été démontré qu'au moins trois autres coronavirus, HCoV-229E, SARSCoV-OC43 (responsables de manifestations bénignes chez l'être humain) et SARS-CoV-1, peuvent infecter les neurones. Divers tableaux cliniques ont été rapportés chez l'Homme, sans qu'une relation de cause à effet ne soit formellement établie : sclérose en plaques, syndrome de Guillain-Barré, accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique, épilepsie, etc. Des autopsies ont également montré la présence de virus dans le tissu cérébral.
Pour ce qui est du SARS-CoV-2, il est important de souligner que les mécanismes utilisés par le virus pour pénétrer dans les cellules sont les mêmes que ceux du SARS-CoV-1 : liaison à l'ACE-2 (enzyme de conversion de l'angiotensine-2) et amorçage par une sérine protéase (TMPRSS2). Or l'ACE2 est largement exprimée dans le système nerveux central.
Pour AS Zubai et al., différents mécanismes pouvant expliquer la neuro-invasion du SARS-CoV-2 peuvent être envisagés :
- un transfert transsynaptique rétrograde, à partir des terminaisons nerveuses ;
- une entrée directe par le nerf olfactif (on penche plutôt aujourd'hui vers des lésions de l'épithélium plutôt que vers une atteinte neuronale) ;
- une infection de l'endothélium vasculaire ;
- une migration de cellules endothéliales ou de leucocytes infectés à travers la barrière hémato-encéphalique.
Un registre national
Pour conclure, comme pour les autres manifestations de la COVID-19, les données pour l'instant recueillies ne sont que le reflet des connaissances actuelles. Pour en savoir plus et comme le Dr De Broucker l'a déjà signalé (notre article du 16 avril 2020), un registre national des manifestations neurologiques de la COVID-19 a été mis en place en France.
©vidal.fr
Pour en savoir plus
- Mao L et al. Neurologic manfestations of hospitalized patients with coronavirus disease 2019 in Wuhan, China. JAMA Neurol 2020.
- Pleasure SJ et al. The Spectrum of Neurologic Disease in the Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Pandemic Infection: Neurologists Move to the Frontlines. JAMA Neurol 2020. Publication avancée en ligne le 10 avril.
- Helms et al. Neurologic features in severe SARS-CoV-2 infection. N Engl J Med 2020 ; 382 : 2270.
- Zubair AS et al. Neuropathogenesis and neurologic manifestations of the coronaviruses in the age of coronavirus disease 2019. A review. JAMA Neurol 2020. Pubication avancée en ligne le 29 mai
Sources
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