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Éviter une déstabilisation par manque de suivi pendant l'épidémie (illustration).
Comme la plupart des personnes souffrant de maladie chronique, les patients coronariens pouvaient être considérés a priori comme des sujets plus à risque de forme sévère de COVID-19. Mais, en pratique, la maladie coronaire est un facteur de risque d'évolution grave de l'infection si elle est elle-même sévère, avec des conséquences myocardiques et une baisse des capacités contractiles. "En effet, quand on fait une infection hypoxémiante, ce qui est le cas de la COVID-19, il est préférable d'avoir un système cardiorespiratoire capable de répondre à une situation hémodynamique instable, comme cela est le cas lors du relargage de cytokines survenant dans les formes graves de cette infection", a souligné le Pr Denis Duboc. Contrairement au diabète ou à l'obésité, la maladie coronaire n'a pas d'impact délétère per se. Ainsi, les patients coronariens bien traités, bien revascularisés, ne sont pas particulièrement à risque de faire une infection plus grave que la population générale. La question des conséquences de l'hypercoagulabilité observée dans la COVID-19 sur le risque de thrombose de stent s'est bien sûr posée, mais il n'y a pas eu d'observations dans ce sens.
Pas d'impact des traitements à visée cardiovasculaire
De même, au début de l'épidémie, des interrogations ont porté sur un possible impact délétère des traitements agissant sur le système rénine-angiotensine, en particulier les inhibiteurs de l'enzyme de conversion et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine 2, puisque le SARS-CoV-2 pénètre dans le parenchyme pulmonaire via les récepteurs de l'ACE2 (enzyme de conversion de l'angiotensine 2). Les sociétés savantes avaient très rapidement pris position et préconisé de poursuivre ce type de traitement, une attitude désormais corroborée par plusieurs publications portant sur de grandes séries. Les sartans, qui bloquent le récepteur de l'angiotensine 2, pourraient même avoir un effet protecteur, qui fait actuellement l'objet d'une évaluation par une équipe bordelaise.
Une élévation de la troponine qui prête parfois à confusion
Si un patient coronarien stable, sans altération majeure de la fonction myocardique n'est pas à risque accru de maladie COVID-19, il peut être exposé, comme tout patient faisant une forme sévère de l'infection, à la survenue de manifestations cardiaques.
Notamment, une élévation de la troponine est fréquemment rapportée dans les formes graves, et elle est d'ailleurs reconnue comme un facteur pronostique péjoratif. "Mais cette élévation prête souvent à confusion, car la troponine est un marqueur global de la souffrance myocardique", souligne le Pr Duboc. "Elle n'est pas le reflet d'une atteinte coronaire, mais d'une « contusion » myocardique, qui s'observe, par exemple, en cas de choc septique".
Le Pr Duboc a insisté sur le fait qu'un dosage de la troponine ne doit être fait que pour répondre à une question clinique. Il ne doit surtout pas être réalisé de façon systématique en cas de suspicion de COVID-19, car cela risquerait d'enclencher toute une série d'examens complémentaires inutiles.
Des effets collatéraux du confinement encore mal cernés
Alors que les cardiologues s'attendaient à un surcroît de syndromes coronaires aigus, comme cela est le cas dans les pathologies virales comme la grippe, il y a eu au contraire une baisse très importante de la fréquentation des services d'urgences par les patients coronariens, comme d'ailleurs plus largement les patients venant pour d'autres urgences, accidents vasculaires cérébraux notamment. En unités de soins intensifs de cardiologie (USIC), la diminution a été de l'ordre de 50 %, une baisse similaire à celle observée pour les désocclusions coronaires (cf. l'interview du Pr Gilles Montalescot paru dans les Actualités VIDAL).
Plusieurs hypothèses sont avancées pour expliquer cette diminution très marquée des infarctus du myocarde :
- les gens sont moins sortis, ont moins couru, et pourraient donc avoir été protégés transitoirement. Mais, tôt ou tard, les plaques se déstabiliseront et on pourrait assister à un afflux important de patients de manière différée ;
- autre hypothèse : ils n'ont pas osé consulter malgré leurs symptômes et se sont déstabilisés à bas bruit, voire sont décédés à leur domicile.
"On peut faire le parallèle avec ce qui s'était passé il y a 20 ou 30 ans à Los Angeles à l'occasion d'un tremblement de terre, a indiqué le Pr Denis Duboc. Après un excès d'infarctus du myocarde au moment du séisme, on avait assisté à un calme inhabituel pendant 3 semaines, sans doute parce que les plaques qui devaient se rompre l'avait fait au moment du stress induit par l'événement ".
Il faut donc suivre l'évolution et attendre les résultats des enquêtes mises en place, et qui seront connus dans quelques mois.
Comme l'a souligné le Dr François Trémolières, les soignants - mais aussi les médias -, doivent accepter le grand état d'ignorance sur cette nouvelle maladie et ses conséquences dans lequel nous sommes.
Quels conseils à l'heure du déconfinement ?
Il est essentiel de revoir les personnes atteintes de maladies chroniques, coronariens et aussi insuffisants cardiaques, notamment ceux à haut risque, qui ont été éloignés de l'hôpital, des consultations et des moyens de surveillance, afin d'éviter une déstabilisation par manque de suivi.
L'importance du respect des gestes barrières doit être rappelée aux patients comme pour la population générale, mais il n'y a pas de recommandations particulières à donner aux coronariens, si ce n'est de consulter sans attendre en cas de symptômes.
De vraies interrogations existent sur l'exposition au risque et de nombreux patients expriment une peur de la reprise du travail. L'attitude dépend bien sûr de chaque situation. Les sujets correctement traités, bien revascularisés, ayant une bonne fonction ventriculaire gauche doivent reprendre une vie la plus normale possible, en étant conscients qu'ils sont, comme l'ensemble de la population, exposés à contracter une infection par le SARS-CoV-2, mais pas plus à risque de développer une forme grave.
©vidal.fr
Pour en savoir plus
- VIDAL Live. Coronaropathie et COVID-19. Pr Denis Duboc, cardiologue, et Dr François Trémolières, infectiologue et interniste.13 mai 2020.
- Atteintes cardiaques et COVID-19 : plusieurs mécanisme en jeu. D'après l'interview du Pr Gilles Montalescot par Isabelle Hoppenot - Actualités VIDAL, 26 mai 2020.
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