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Un réentraînement à l'effort qui doit être progressif (illustration).
Comme l'indique la Haute autorité de santé dans sa fiche de réponses rapides sur la prise en charge des patients post-COVID-19 en médecine physique et de réadaptation (MPR), en soins de suite et de réadaptation (SSR), et en cas de retour à domicile, l'infection COVID-19 est responsable d'une atteinte respiratoire, mais également d'autres déficiences : neurocognitives, cardiovasculaires, digestives, hépato-rénales, métaboliques, psychiatriques, etc.
Les séquelles possibles sont secondaires aux atteintes spécifiques de l'infection virale et à l'emballement du système immunitaire, mais aussi aux complications "non spécifiques" du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), qui peut évoluer vers une insuffisance respiratoire restrictive, ainsi qu'à celles de l'immobilité et des séjours prolongés en soins intensifs.
"La rééducation s'apparente à celle d'un SDRA pour les patients ayant séjourné en réanimation, et à celle d'un patient déconditionné pour les patients ayant eu des formes moins graves, avec deux particularités : la forte contagiosité de l'infection virale, qui nécessite de maintenir les mesures de protection, jusqu'à une décision pluridisciplinaire de levée d'isolement intégrant des infectiologues, et la fragilité de ces patients susceptibles de présenter des décompensations médicales brutales à type de défaillance respiratoire, de complications thrombo-emboliques ou cardiovasculaires", note la HAS.
Plus de 30 jours de réanimation dans 20 % des cas
"Les patients que nous recevons dans le service sortent souvent d'un très long séjour en réanimation, de plus de 30 jours dans 20 % des cas en Île-de-France", rapporte le Pr Djamel Bensmail, qui dirige l'unité de pathologies médullaires au sein du service de médecine physique et réadaptation (MPR) de l'hôpital Raymond-Poincaré à Garches.
Le passage en service de rééducation post-réanimation (SRPR) permet de réaliser le sevrage respiratoire sur une quinzaine de jours et donc de réduire la durée de séjour en réanimation chez les patients qui n'ont plus besoin que d'une suppléance respiratoire. La rééducation psychologique, motrice, cognitive, nutritionnelle et de la déglutition peut ainsi être débutée précocement, malgré la présence d'un ventilateur.
Ces malades présentent souvent une amyotrophie importante avec une perte de poids qui peut atteindre 20-25 kg en un mois. La déficience motrice est le plus souvent en lien avec une dysfonction musculaire plutôt que neuromusculaire (neuropathie de réanimation).
L'alimentation orale est également reprise dès que possible après avoir éliminé des troubles de déglutition.
"Les patients ont souvent un réveil très agité, avec une confusion marquée qui peut durer au-delà d'une semaine et qui implique de faire une évaluation après cette période, pour faire la part entre ce qui relève de la confusion post-réanimation ou de séquelles cognitives directes ou indirectes de l'infection COVID 19, nécessitant un suivi spécifique", indique le Pr Bensmail, avant de rappeler que tout sepsis sévère et tout SDRA peut entraîner des séquelles cognitives.
Désaturation au moindre effort
Ces malades ont un profond déconditionnement à l'effort, et les premières séances de réadaptation cardio-respiratoire doivent, dans certains cas, être faites sous oxygénothérapie et surveillance par oxymètre et cardio-fréquence-mètre. En effet, "certains patients désaturent très rapidement au moindre effort", souligne le Pr Bensmail. "La montée en charge de la réadaptation cardio-respiratoire et du renforcement musculaire associé doit ainsi se faire très progressivement, en contrôlant les différents paramètres dans un environnement adapté. Et ceci même chez les sujets jeunes et sportifs, qui peuvent, eux aussi, présenter d'importantes difficultés respiratoires à la sortie de l'hospitalisation".
Des sorties souvent précipitées
L'un des problèmes aujourd'hui rencontré est la demande de sortie très rapide de certains patients, traumatisés par un séjour prolongé en réanimation ou en service conventionnel, sans visite de la famille, et qui souhaitent rentrer à domicile le plus vite possible, alors qu'une rééducation serait indiquée dans certains cas. Ce d'autant que, "par manque de recul, on ne connaît pas les séquelles à long terme des lésions pulmonaires, notamment inflammatoires, de cette infection", signale le Pr Djamel Bensmail.
La mise en place d'une réadaptation en ambulatoire a été jusqu'alors difficile à organiser, et il est essentiel que ces patients ne soient pas perdus de vue et bénéficient d'un suivi par un pneumologue ou une équipe de MPR.
En cas de symptômes à distance (dyspnée d'effort notamment, difficultés cognitives, troubles thymiques), un bilan clinique, physiologique et d'imagerie est indispensable à 3 mois et à 6 mois pour apprécier l'évolution des déficiences, la qualité des échanges gazeux, et ce même chez des patients ayant séjourné "seulement" 2 semaines dans un service conventionnel.
La réouverture des hôpitaux de jour (HDJ) fait l'objet d'une réflexion, mais les impératifs de distanciation sociale limitent les possibilités actuellement. Il n'est notamment pas envisageable d'avoir 15 patients dans la même salle et il faudra sans doute plusieurs mois pour que l'activité en HDJ puisse retrouver un semblant de normalité.
Sur le plan psychologique aussi
Au-delà du réentraînement à l'effort et de la prise en charge sur le plan nutritionnel, orthophonique (déglutition, cognition), ergothérapique (travail de ré-autonomisation), l'aspect psychologique ne doit pas être oublié.
Que le patient soit hospitalisé en MPR ou qu'il rentre chez lui, il est indispensable qu'il ait un suivi étroit pour évaluer la détresse potentielle et mettre en route, si besoin, une prise en charge adaptée, afin d'éviter un stress post-traumatique.
Les familles ne doivent pas non plus être "laissées de côté", car elles sont parfois restées plusieurs semaines sans aucun contact physique avec la personne hospitalisée, partie un jour aux urgences et sortie 40 jours plus tard. Malgré les efforts des équipes hospitalières pour maintenir un lien via le téléphone et les tablettes, le stress a souvent été omniprésent tout au long de l'hospitalisation et il peut perdurer malgré le retour au domicile, par peur de la COVID-19 et de ses conséquences.
Le rôle clé des généralistes
Les médecins généralistes jouent ainsi un rôle clé dans le suivi des patients après leur hospitalisation. Ce suivi doit être renforcé et la reprise de l'activité physique, très progressive, doit être encadrée. "Les médecins traitants ne doivent pas hésiter à orienter les patients vers une équipe spécialisée au moindre doute selon leurs déficiences", souligne le Pr Djamel Bensmail. En effet, "on peut dépister à distance des séquelles qui auraient pu passer inaperçues lors du bilan initial, surtout si la sortie a été précipitée".
©vidal.fr
Pour en savoir plus
Réponses rapides HAS. 17 avril 2020. Prise en charge des patients post-COVID-19 en médecine physique et de réadaptation (MPR), en soins de suite et de réadaptation (SSR), et retour à domicile.
Sources
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