COVID19 : focus sur les protocoles d'utilisation de l'hydroxychloroquine et de l'association lopinavir/ritonavir

Les protocoles d'utilisation hors AMM à l'hôpital de l'hydroxychloroquine et de l'association lopinavir/ritonavir dans le cadre de la COVID-19 ont été publiés par l'ANSM (illustration).

Conformément au décret du 25 mars 2020 encadrant l'utilisation hors AMM de l'hydroxychloroquine (PLAQUENIL) et de l'association antivirale lopinavir/ritonavir (KALETRA et générique) dans la prise en charge de certains patients infectés par le SARS-CoV-2, l'ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé) a élaboré et publié des protocoles afin de guider les équipes hospitalières.

Encadré 1 - Cadre d'utilisation hors AMM de l'hydroxychloroquine et de l'association lopinavir/ritonavir (décret du 25 mars 2020, complété par le décret du 26 mars 2020)

Prescription : par un médecin exerçant dans un établissement de santé, après décision collégiale ;
Dispensation : par les PUI (pharmacies à usage intérieur) ;
Situation médicale du patient : patient hospitalisé présentant une forme grave de COVID-19, en particulier patient atteint de pneumonie oxygéno-requérante ou d'une défaillance d'organe.

Dans son point d'information du 30 mars 2020, l'ANSM rappelle que ces médicaments testés pour soigner les patients COVID-19 ne doivent être utilisés qu'à l'hôpital.

NB. En ville, PLAQUENIL et les préparations à base d'hydroxychloroquine ne peuvent être dispensées par les pharmacies d'officine que dans le cadre d'une prescription initiale émanant exclusivement de spécialistes en rhumatologie, médecine interne, dermatologie, néphrologie, neurologie ou pédiatrie ou dans le cadre d'un renouvellement de prescription émanant de tout médecin.

Protocole d'utilisation thérapeutique de l'hydroxychloroquine

Prendre en compte les patients à risque

Le protocole d'utilisation thérapeutique relatif à l'hydroxychloroquine précise les patients pour lesquels cette substance doit être utilisée avec prudence :
- patients présentant un allongement du QT congénital ou acquis,
- patients présentant un facteur de risque (maladie cardiaque, bradycardie, hypokaliémie, hypomagnésémie). L'infection à COVID-19 est souvent accompagnée d'une hypokaliémie profonde ;
- patients ayant un traitement concomitant par des médicaments allongeant l'intervalle QT (macrolide, fluoroquinolone, citalopram, dompéridone, etc. : cf. notre article du 31 mars 2020),
- patient présentant un déficit en G6PD, une porphyrie, un psoriasis, une insuffisance hépatique ou une insuffisance rénale,
- femme enceinte ou allaitante : l'hydroxychloroquine ne doit pas être utilisée pendant la grossesse à moins que la situation clinique le justifie. Elle est par ailleurs contre-indiquée pendant l'allaitement, dans le cadre de son AMM.

Schéma posologique recommandé

En dehors des essais cliniques, le schéma posologique recommandé (à partir des données des essais cliniques) dans le protocole d'utilisation thérapeutique est :
600 mg par jour (3 comprimés de PLAQUENIL 200 mg), sans dépasser 10 jours de traitement (en l'état actuel des connaissances).
Selon l'AMM (autorisation de mise sur le marché), la dose de 600 mg par jour ne doit pas être dépassée.
Les comprimés sont à prendre à la fin des repas.

L'ANSM évoque par ailleurs une autre posologie, appliquée dans l'étude en cours DisCoVeRy (cf. notre article du 27 mars 2020), comportant une dose de charge à J1 de 400 mg 2 fois par jour, puis 400 mg par jour en 1 prise pendant 9 jours. Le recours à cette posologie ne doit s'envisager que dans l'environnement sécurisé de l'essai clinique, avec une surveillance de l'ECG et des concentrations plasmatiques.

Surveillance des patients

Étant donné le profil de tolérance de l'hydroxychloroquine, les patients traités par ce médicament doivent bénéficier d'une surveillance renforcée comportant :
- une surveillance électrolytique : kaliémie, magnésémie,
- une surveillance de la glycémie,
- un monitoring cardiaque chez les patients avec facteurs de risque d'allongement du QT.

Protocole d'utilisation thérapeutique de l'association lopinavir/ritonavir
Sur le même modèle que le protocole d'utilisation de l'hydroxychloroquine, l'ANSM a publié un protocole d'utilisation thérapeutique pour l'association lopinavir/ritonavir (cf. Encadré 2).

Encadré 2 - PUT de l'association lopinavir/ritonavir dans le cadre de la COVID-19 - synthèse

Posologie (correspondant à la posologie de l'AMM) :
- 2 comprimés de lopinavir/ritonavir 200/50 mg 2 fois par jour (soit 400 mg de lopinavir et 100 mg de ritonavir 2 fois par jour) pendant 10 à 14 jours,
- ou 5 mL de la solution buvable 2 fois par jour (KALETRA 80 mg/20 mg/mL).
Situations contre-indiquées :
- en cas d'insuffisance hépatique sévère,
- la solution buvable en raison de ces excipients en cas d'insuffisance hépatique ou rénale ou de co-administration avec disulfiram ou métronidazole (dans le cadre de son AMM).
Utilisation prudente :
- chez les patients présentant une cardiomyopathie sous-jacente ou des anomalies préexistantes du système de conduction,
- chez les patients recevant des médicaments connus pour allonger l'intervalle PR ;
Surveillance : mise en place d'une surveillance hépatique.

Information pour les patients : 2 fiches à partager
L'ANSM publie également 2 documents à destination des patients pour lesquels ces traitements ont été initiés sur décision collégiale, l'un sur l'hydroxychloroquine et l'autre sur l'association lopinavir/ritonavir.

Ces documents résument :

les informations sur ces médicaments,
les données actuelles relatives à leur utilisation dans la prise en charge de la COVID-19,
les informations importantes à déclarer aux médecins avant l'instauration de ces traitements (antécédents cardiaques, autres traitements en cours, déficit en G6PD, etc.),
les modalités de prise de ces médicaments,
les effets indésirables potentiels et la conduite à tenir en présence de symptômes évocateurs, en particulier une arythmie (vertiges, palpitations) avec l'hydroxychloroquine.

Pour aller plus loin
Plaquenil et Kaletra : les traitements testés pour soigner les patients COVID-19 ne doivent être utilisés qu'à l'hôpital - Point d'information (ANSM, 30 mars 2020)

Documents relatifs à l'hydroxychloroquine
Protocole d'utilisation thérapeutique - Hydroxychloroquine (ANSM, 30 mars 2020)
Lettre d'information aux patient - PLAQUENIL (hydroxychloroquine) dans le traitement de la maladie COVID-19 à l'hôpital à titre exceptionnel (ANSM, 30 mars 2020)

Documents relatifs à l'association lopinavir/ritonavir
Protocole d'utilisation thérapeutique - Lopinavir/ritonavir (ANSM, 30 mars 2020)
Lettre d'information aux patients - KALETRA et LOPINAVIR/RITONAVIR MYLAN dans le traitement de la maladie COVID-19 à l'hôpital à titre exceptionnel (ANSM, 30 mars 2020)

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Pour aller plus loin

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Sources

ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé)

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