La colchicine en post-infarctus : les résultats d’une vaste étude multicentrique

Depuis plusieurs années, on sait que l'athérosclérose ne se résume pas à une obstruction artérielle, mais qu'il s'agit d'un processus plus complexe qui comporte, notamment, une part inflammatoire. Des études ont déjà été menées avec un inhibiteur de l'interleukine-1 bêta, le canakinumab, et le méthotrexate, avec des résultats contradictoires.
D'où l'idée de mettre en place un essai plus vaste en utilisant un médicament anti-inflammatoire connu de très longue date, administrable par voie orale et très bon marché : la colchicine.

4 745 patients inclus dans 167 centres 
L'étude COLCOT (Colchicine Cardiovascular Outcomes Trial - abstract) est un essai randomisé, en double aveugle contre placebo, initié par l'Institut de cardiologie de Montréal et mené dans 167 centres dans 12 pays, dont la France.

Les 4 745 patients inclus devaient avoir eu un infarctus du myocarde (cf. VIDAL Reco "Infarctus du myocarde") dans les 30 jours précédents et ont été tirés au sort pour recevoir, soit 0,5 mg de colchicine par jour (n = 2 366), soit un placebo (n = 2 379).
Les patients, d'âge moyen de  60,6 ans, recevaient, en outre, dans l'immense majorité des cas, un traitement classique comportant de l'aspirine, un autre antiagrégant plaquettaire et une statine. Le critère principal d'efficacité était composite, comprenant les décès d'origine cardiovasculaire, les arrêts cardiaques réanimés, les infarctus du myocarde (IDM), les accidents vasculaires cérébraux (AVC) et les hospitalisations en urgence pour un angor nécessitant une revascularisation coronaire. 

Une réduction de 23 % du risque d'un premier événement du critère principal 
Les patients ont été inclus en moyenne 13,5 jours après leur IDM. La plupart avait bénéficié d'une revascularisation percutanée (à noter que le pontage faisait partie des critères d'exclusion). Environ 20 % étaient des femmes et 20 % des diabétiques. La médiane de suivi a été de 22,6 mois. 
Une réduction de 23 % du risque d'un premier événement du critère principal d'efficacité a ainsi été constatée. Le taux d'événements était de 5,5 % sous colchicine et de 7,1 % sous placebo (rapport de risque ou Hazard Ratio [HR] : 0,77 ; IC95 % : 0,61-0,96 : p = 0,02). De même, il a été rapporté une diminution de 34 % du risque d'événements totaux (premier et récurrents) du critère d'efficacité principal. 
Les HR de chaque événement ont été de 0,84 pour les décès de cause cardiovasculaire, de 0,83 pour les arrêts cardiaques réanimés, de 0,91 pour les IDM, de 0,26 pour les AVC et de 0,5 pour les hospitalisations en urgence pour angor nécessitant une revascularisation. Il apparaît donc nettement que l'essentiel de l'efficacité concernait les deux derniers critères. 

Pas davantage de diarrhées, mais un peu plus de pneumonies
En matière d'effets secondaires, il n'y a pas eu davantage de diarrhées (effet secondaire bien connu de la colchicine) dans le groupe traitement actif que dans le groupe placebo, peut-être en raison de la faible dose utilisée : 9,7 % versus 8,9 %, p = 0,35.
En revanche, il y a eu plus de pneumonies sous colchicine : 0,9 % contre 0,4 % (p = 0,03), mais pas d'augmentation de l'incidence des chocs septiques.

Un effet surtout sur le risque d'AVC et de réhospitalisations pour angor
Parmi les limites de l'étude, les auteurs listent : la population restreinte aux patients ayant eu récemment un IDM, la nécessité d'un essai portant sur un nombre plus élevé de malades, afin de mieux évaluer l'efficacité et la sécurité d'emploi dans différents sous-groupes. 
On peut ajouter qu'il reste encore quelques questions à résoudre : par quel mécanisme exact agit la colchicine ? Pourquoi cet effet majeur sur le risque d'accident vasculaire cérébral (AVC) ? Combien de temps maintenir le traitement ?
Enfin, dans cette étude, les mesures du taux de protéine C réactive et du taux de leucocytes ont été effectuées sur un trop petit échantillon de patients et réclament de ce fait des analyses plus poussées.
Quoi qu'il en soit, pour le Dr Jean-Claude Tardif, directeur du centre de recherche de l'Institut de cardiologie de Montréal, professeur de médecine à l'université de Montréal et investigateur principal de l'essai, "en redéfinissant l'usage d'un vieux médicament, l'étude COLCOT démontre qu'il est possible d'innover dans le domaine des sciences de la vie de façon efficace, en termes de coûts et de délais". 

Pour en savoir plus
Tardif JC et coll. Efficacy and safety of low-dose colchicine after myocardial infarction. N Engl J Med 2019 (abstract). Publication avancée en ligne le 16 novembre. 
doi:10.1056/NEJMoa1912388.
Site de l'étude COLCOT (Colchicine Cardiovascular Outcomes Trial)