5 minutes
13 commentaires 
Repérage de vésicules cutanées évocatrices d'un zona (illustration).
Une publication de bonnes pratiques qui donne l'occasion de faire le point
Le British Medical Journal vient de publier, dans sa rubrique Best Practice (Bonnes pratiques), une synthèse sur la réactivation de l'infection par le virus Varicella zoster (VZV, également appelé Herpes zoster), responsable du zona.
Cette synthèse est l'occasion de faire le point sur une infection bien connue, mais dont la prévention risque d'être modifiée par l'arrivée prochaine d'un nouveau vaccin.
Le dogme de la primo-infection unique remis en question
Pour rappel, le dogme de la primo-infection unique de varicelle (dont le zona est une réactivation) a perdu du terrain depuis le séquençage des virus responsables de la varicelle et du zona.
Dans un article de la Revue médicale suisse sur le VZV (Buvelot H et al., 2016), des infectiologues suisses rappellent qu'il existe au moins 4 génotypes de VZV dans le monde. De plus, l'analyse génétique des virus présents chez les individus atteints de varicelle ou de zona montrent que les cas de réinfection par le VZV ne sont pas rares (un patient sur 8 aux États-Unis), en particulier :
- chez les personnes qui ont eu leur primo-infection de varicelle avant l'âge de 12 mois ;
- lorsque la primo-infection a été modérée ou fugace ;
- probablement en fonction de facteurs génétiques.
Il semblerait par ailleurs que la réinfection par le VZV, même asymptomatique, stimule l'immunité et aide à prévenir la survenue d'un zona.
Les facteurs de risque du zona et des névralgies post-zostériennes (NPZ)
Dans leur synthèse publiée récemment dans le BMJ, les auteurs du Center for Value-based Care Research de la Cleveland Clinic rappellent les facteurs de risque du zona :
- un âge supérieur à 50 ans ;
- une immunodépression liée à une maladie ou un traitement ;
- le sexe féminin : les femmes sont légèrement plus à risque que les hommes.
Les névralgies post-zostériennes sont présentes chez 5 à 32 % des patients (selon la définition qu'on en donne) et elles sont plus fréquentes chez les patients de plus de 70 ans. Elles durent en général 6 mois au plus, mais des cas persistant plusieurs années ont été décrits.
Des symptômes parfois atypiques
Au tableau clinique classique d'éruption cutanée en vésicules suivant 2 à 3 jours de douleurs sur un dermatome (essentiellement au niveau des vertèbres thoraciques et de la première lombaire, sans franchissement de la ligne du milieu), il convient d'ajouter des formes atypiques qui ne sont pas exceptionnelles :
- des formes sans éruption qui ne peuvent être diagnostiquées que par PCR sur un prélèvement sanguin ;
- des formes touchant les motoneurones (5 à 15 % des cas) ;
- la présence de vésicules hors du dermatome atteint, voire hors des dermatomes voisins ;
- des formes générales avec fièvre, maux de tête, fatigue, malaise (20 % des cas).
Le recours au médecin spécialiste ne doit pas retarder le traitement antiviral
La synthèse du BMJ rappelle que les complications graves du zona s'observent essentiellement chez les personnes immunodéprimées (avec un risque plus élevé d'infection disséminée), les femmes enceintes et les patients souffrant de zona ophtalmique.
Ces trois cas nécessitent le recours à un spécialiste, ce qui ne doit pas empêcher de prescrire un traitement antiviral sans attendre, son efficacité étant plus élevée lorsque la première prise intervient moins de 72 heures après l'apparition de vésicules.
Concernant le choix de l'antiviral, l'aciclovir, le famciclovir et le valaciclovir sont efficaces et les deux derniers ont montré une efficacité comparable. L'aciclovir dispose de plus de recul chez la femme enceinte.
Les formes IV sont réservées au zona ophtalmique, aux cas d'infection disséminée, aux personnes sévèrement immunodéprimées et à celles qui ne peuvent pas prendre un traitement par voie orale.
Un traitement à visée antivirale, antalgique et antiseptique
Selon la synthèse du BMJ, pas de nouveautés dans le traitement du zona qui repose toujours sur l'association d'un traitement antiviral et d'antalgiques. La durée du traitement antiviral est de 7 jours (10 jours lors d'atteinte du nerf trijumeau).
Les soins antiseptiques locaux doivent éviter l'usage de pommades antibiotiques ou de pansements qui pourraient retarder la cicatrisation.
Selon leur intensité et les particularités du patient, les névralgies post-zostériennes peuvent être soulagées par le paracétamol, les AINS, la codéine, le tramadol, éventuellement l'amitriptyline, la gabapentine ou la prégabaline, seuls ou en association. L'application locale d'un gel à base de capsaïcine peut également être prescrite.
[EDIT 22/01/19] En France, les emplâtres à la lidocaïne (VERSATIS) sont indiqués dans le traitement symptomatique des douleurs neuropathiques post-zostériennes chez l'adulte. [/EDIT 22/01/19]
Un vaccin vivant atténué, seul disponible aujourd'hui en France
Aujourd'hui, la vaccination contre le zona repose sur l'usage d'un vaccin vivant atténué, Zostavax, indiqué chez les personnes de plus de 50 ans dans la prévention du zona et des névralgies post-zostériennes.
Les auteurs de la synthèse du BMJ rappellent que, administré en une seule injection sous-cutanée, Zostavax réduit le risque de zona de 51 % pendant en moyenne 3 ans (parfois jusqu'à 5 ans) et de 67 % le risque de névralgies post zostériennes.
Il est contre-indiqué chez les personnes immunodéprimées, les femmes enceintes et les enfants.
Un nouveau vaccin, plus efficace, autorisé dans l'Union européenne
En mars 2018, un nouveau vaccin recombinant, Shingrix, a été autorisé dans l'Union européenne dans la prévention du zona et des névralgies post-zostériennes chez les personnes de plus de 50 ans.
Ce vaccin n'est pas encore commercialisé en France.
Administré en deux injections intramusculaires séparées de 2 à 6 mois, ce vaccin réduit le risque de zona de 97 % pendant au moins 3 ans, même chez les personnes âgées de plus de 70 ans. Il peut être administré en même temps que le vaccin antigrippal.
Selon les auteurs de la synthèse du BMJ, comparée à celle de Zostavax, l'injection du vaccin recombinant produit davantage d'effets indésirables, surtout après la seconde injection.
Les recommandations vaccinales américaines pour les adultes de 2018 préconisent la prescription de Shingrix plutôt que celle du vaccin vivant atténué. Il peut être administré aux personnes déjà vaccinées par Zostavax.
Par contre, aucune donnée n'est actuellement disponible sur son efficacité et sa sécurité chez les femmes enceintes, ni les personnes immunodéprimées.
Pour aller plus loin
La synthèse Best Practice du British Medical Journal, 2019
Le P and Rothberg M « Herpes zoster infection » BMJ 2019;364:k5095
L'article de la Revue médicale suisse sur la varicelle et le zona, 2016
Buvelot H, Lebowitz D et al. « Infection par le virus Varicella zoster chez l'adulte : au-delà du zona ? » Rev Med Suisse 2016; volume 12. 738-743
L'avis de la Commission de Transparence de la Haute autorité de santé sur Zostavax, 2014
Le résumé des caractéristiques du vaccin Shingrix par l'Agence européenne du médicament, 2018
Les recommandations vaccinales américaines pour les adultes, 2018
Kim DK, Riley LE et Hunter P « Advisory Committee on Immunization Practices Recommended Immunization Schedule for Adults Aged 19 Years or Older — United States, 2018. » MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2018 Feb 9; 67(5): 158–160.
Sources
Pour recevoir gratuitement toute l’actualité par mail Je m'abonne !
Commentaires
Cliquez ici pour revenir à l'accueil.