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La HAS rappelle que le préservatif doit être associé à la pilule ou toute autre méthode contraceptive, pour protéger l'adolescente d'éventuelles IST (illustration).
La HAS rappelle dans sa fiche mémo (1) que l'adolescente mineure peut bénéficier d'une contraception (pilule contraceptive ou pose d'un stérilet) sans le consentement de ses parents.
Le professionnel de santé reste tenu au secret médical et doit l'informer de la gratuité et de la confidentialité de l'entretien, que ce soit avec son médecin traitant, son gynécologue, une sage-femme ou un professionnel de santé des centres de planification ou d'éducation familiale (CPEF).
L'examen gynécologique peut-être différé, si la jeune fille ne présente pas de symptômes ou d'antécédents particuliers, mais il sera expliqué pour une prochaine consultation. Il comprend : un examen général (taille, indice de masse corporelle, tension artérielle), et l'évaluation de l'acné, ou de la pilosité.
Le discours doit être le plus compréhensible possible pour l'âge
Parler de contraception avec une adolescente, c'est prendre le temps d'échanger pour aborder les différentes méthodes en s'assurant de la bonne compréhension des informations. La HAS souligne l'importance d'un dialogue à l'écoute des inquiétudes de la jeune fille, de ses habitudes de vie, de ses besoins, et de ses souhaits.
Après avoir évoqué ses antécédents personnels ou familiaux et ses connaissances sur la sexualité et la grossesse, toujours en utilisant des termes compréhensibles et sans jugement, certaines informations sur la contraception doivent être délivrées:
- Informer sur les différentes méthodes contraceptives disponibles, sans limite d'âge : mode d'emploi, efficacité, contre-indications, risques (notamment risque thromboembolique) et effets indésirables possibles (notamment sur l'acné et les règles), autres avantages non contraceptifs, procédure pour l'instauration et l'arrêt (ou le retrait), coût, remboursement…
- Rassurer sur les éventuelles craintes concernant la prise de poids (pas de preuve de prise de poids sous pilule estroprogestative), l'acné (effet variable), le retour de la fertilité (immédiat ou jusqu'à 12 mois après injection de progestatif) et l'impact sur les règles.
- Informer sur l'utilisation du préservatif, et sur le risque d'IST, y compris le sida.
- Evoquer la contraception d'urgence et en particulier la conduite à tenir en cas d'oubli de pilule ou d'absence de contraception : délivrance gratuite et anonyme en pharmacie, dans les infirmeries scolaires ou en centre de planification ou d'éducation familiale.
Les pilules contenant du lévonorgestrel sont à privilégier en premier intention
Si une contraception oestroprogestative (pilule, anneau, patch) est indiquée, une évaluation des facteurs de risque de thrombose est nécessaire avant toute prescription : antécédents, thrombophilie connue, immobilisation prolongée, obésité, HTA, diabète, dyslipidémie, tabagisme, migraine…
Les pilules contenant du lévonorgestrel sont à privilégier en premier intention, préconisait la HAS en 2012 (3), contrairement aux pilules de 3e génération (contenant du désogestrel ou du gestodène), et de 4e génération (contenant de la drospirénone), dont la prise est associée à un risque accru d'accidents thromboemboliques.
Les autres estroprogestatifs comme l'anneau vaginal et le patch transdermique ne sont à réserver qu'aux cas d'intolérance aux pilules de 1re ou 2e génération et aux adolescentes pour lesquelles un autre type de contraception n'est pas possible.
C'est au professionnel de santé d'informer l'adolescente et de l'aider à trouver les moyens d'une bonne observance (sonnerie sur le téléphone portable, etc.). En raison du risque de retard, d'oubli ou de la diminution d'efficacité en cas de diarrhée, de vomissements ou d'association à certains médicaments, une conduite à tenir doit être expliquée pour prévenir tout risque de grossesse non désirée.
Un risque plus élevé de troubles menstruel avec les progestatifs, mais des méthodes efficaces pour favoriser l'observance
Les progestatifs sont disponibles par plusieurs voies d'administration :
- Pilule microprogestative (au lévonorgestrel ou au désogestrel) ;
- Implant à l'étonogestrel pendant 3 ans. Ce dispositif est intéressant chez des adolescentes ayant des difficultés d'observance . Par contre, la diminution possible de l'efficacité en cas de surpoids/d'obésité limite leur utilisation : risque de grossesse significativement augmenté pour les femmes de plus de 70 kg, sans indication sur leur taille et donc leur BMI, d'après Glasier A, Contraception 2002 (4) ;
- Injections d'acétate de médroxyprogestérone tous les 3 mois lorsqu'il n'est pas possible d'utiliser d'autres méthodes contraceptives. Cependant, compte tenu des risques éventuels (notamment thrombose veineuse, diminution de la densité minérale osseuse, prise de poids), leur utilisation doit être limitée dans le temps.
Compte tenu de leur mode d'action, les pilules microprogestatives sont réservées aux adolescentes capables d'une bonne observance, sans retard de plus de 3 h pour le lévonorgestrel et 12 h pour le désogestrel.
La jeune fille doit être informée du risque plus élevé de troubles menstruels (métrorragies, spotting ou aménorrhée) avec ces pilules, ce qui ne doit pas lui faire arrêter sa contraception sans l'avis d'un professionnel.
Le renouvellement possible du contraceptif oral par le pharmacien ou l'infirmière
La fiche mémo de la HAS rappelle que l'adolescente a la possibilité de faire renouveler une fois son contraceptif oral pour une période supplémentaire de 6 mois par le pharmacien ou l'infirmier(ère) sur présentation d'une ordonnance datant de moins d'un an.
Ce dispositif n'empêche pas la réévaluation médicale annuelle de la situation personnelle de la jeune fille (comportements à risque, effets secondaires, sexualité) et de son mode de contraception en prenant en compte l'évolution de ses besoins et de ses attentes.
Les dispositifs intra-utérins au cuivre et au lévonorgestrel sont tout à fait utilisables chez l'adolescente nullipare, contrairement aux idées reçues persistantes
La HAS rappelle que les "Dispositifs intra-utérins (DIU) peuvent être proposés aux femmes, quelles que soient la parité et la gestité (femmes multipares ou nullipares/ nulligestes)".
Il s'agit là d'un point important puisque selon les données recueillies par Caroline Moreau et coll. en 2014 (5), 85 % des généralistes et 68 % gynécologues considèrent que le DIU n'est pas indiqué chez les femmes n'ayant pas eu d'enfant.
Pourtant cette solution peut être utile, en particulier en cas d'oublis répétés de la pilule, d'IVG multiples, etc.
Certains dispositifs au cuivre de plus petite taille sont cependant à privilégier chez les adolescentes nullipares. Seul le DIU au lévonorgestrel est à considérer avec précaution en raison des difficultés de la pose. Il peut être indiqué en cas de règles abondantes si la patiente accepte l'éventualité de ne plus avoir de règles.
Contre les IST, le préservatif doit être associé à toute autre méthode contraceptive
La HAS rappelle que le préservatif (masculin ou féminin) reste la seule méthode de contraception efficace contre les IST (en recrudescence...), y compris le sida. Il doit être associé à toute autre méthode contraceptive si une protection contre les IST/sida est recherchée (partenaire occasionnel, statut sérologique non connu, etc.).
Les méthodes barrières (diaphragme, cape cervicale, spermicides) ou les méthodes naturelles (retrait, méthodes d'abstinence périodique et d'auto-observation) ayant une efficacité contraceptive moindre, elles sont peu adaptées aux adolescentes et à leurs cycles irréguliers et nécessitent que les deux partenaires soient motivés et bien informés sur leur utilisation et leurs risques supérieurs de grossesse.
Le service sanitaire, une solution de sensibilisation des adolescents à la contraception et ses enjeux, solutions ?
Dans une interview mise en ligne sur le site de Marie-Claire le 25 avril 2018 (2), la ministre de la santé Agnès Buzyn explique notamment que le nombre élevée d'IVG persistant en France, en particulier chez l'adolescente, par "une méconnaissance ou une insuffisance d'accès aux méthodes contraceptives".
La ministre considère donc que "notre politique d'information est à revoir. La priorité est d'améliorer la connaissance des jeunes femmes et des jeunes hommes sur l'usage de la pilule et du préservatif. Nous savons qu'aujourd'hui un ado sur deux indique ne pas avoir utilisé de préservatif lors de son dernier rapport sexuel…"
Pour cela, outre les campagnes institutionnelles habituelles (spots TV, site internet, etc.), Agnès Buzyn compte "sur la mise en place, dès la rentrée 2018, d'un service sanitaire. Il consiste au déploiement dans les collèges, lycées, écoles, EHPAD de près de 47 000 étudiants en santé qui vont désormais dédier trois mois de leurs études à faire de la prévention sur le terrain (…) Nous avons déjà mené des expérimentations à Angers avec des résultats spectaculaires. Avec des jeunes qui parlent à des jeunes de santé sexuelle par exemple, la parole se libère".
En savoir plus :
(1) Contraception chez l'adolescente, HAS, mise à jour en mars 2018
(2) Agnès Buzyn : "Il faut former les médecins à l'empathie", Marie-Claire, 25 avril 2018
(3) Contraceptifs oraux estroprogestatifs : préférez les «pilules» de 1re ou 2e génération, HAS, novembre 2012
(4) Implantable contraceptives for women: effectiveness, discontinuation rates, return of fertility, and outcome of pregnancies, Glasier A, Contraception, janvier 2002
(5) IUD use in France: women's and physician's perspectives, Moreau C et coll., Contraception, janvier 2014
Sur VIDAL.fr :
VIDAL Reco "Contraception"
Contraception gratuite pour les mineures de 15 à 17 ans : comment faire en pratique ? (juillet 2016)
La contraception en France : utilisation de la pilule en baisse et diversification des méthodes (mai 2014)
Sources
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