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Vue partielle de l'affiche de sensibilisation du grand public sur la iatrogénie (affiche complète ci-dessous).
La France, dans le peloton de tête des consommateurs de médicaments
"Les Français consomment plus de médicaments que les autres Européens, en particulier les personnes âgées, plus souvent polymédiquées", a rappelé le Dr Dominique Bonnet-Zampono, gériatre, membre de l'Observatoire des Médicaments, des Dispositifs médicaux et de l'Innovation Thérapeutique (Omedit) Ile-de-France, lors du colloque "Bon Usage" du 22 mars 2018.
Une tendance que confirme le sociologue Etienne Nouguez (CNRS, Sciences Po), qui cite Sophia Rosman : "65 consultations sur 90 se terminent par au moins une prescription en France, contre 10 consultations sur 60 aux USA". Notons que les systèmes de santé sont différents, avec, en France, une prédominance de la consultation à l'acte "qui ne valorise pas les activités de prévention ou d'information".
Une systématisation des prescriptions qui est attendue par les patients
La plupart des médecins, interrogés par la DREES (Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques) en 2016, estiment que les patients s'attendent à une prescription médicamenteuse lorsqu'ils consultent.
A l'inverse, l'arrêt d'une prescription peut être perçu comme un abandon de soins. De plus, pour les trois quarts des médecins interrogés, les patients ne perçoivent pas les éventuels risques d'interactions :
La iatrogénie en France, un problème majeur de santé publique
Les risques iatrogéniques, présents dans tous les pays, sont donc particulièrement à surveiller en France : les effets indésirables médicamenteux (EIM), liés à un mauvais usage (interactions en particulier) ou à une erreur médicamenteuse (omission ou, au contraire, administration erronée d'un médicament entraînant un risque) seraient en effet responsables de 175 000 hospitalisations par an et d'au moins 10 000 décès par an (ce chiffre est, de plus, probablement sous-estimé en raison de la non prise en compte des EIM mineurs ou graves, et des risques liés à l'omission d'un médicament, en sus de la sous-déclaration probable).
Comme l'a précisé Jean-Marc Aubert, directeur de la DREES, le mauvais usage concerne en particulier les antibiotiques (prescription inappropriée), les benzodiazépines (durée moyenne de traitement de 7 mois en population générale et de plusieurs années chez les plus de 65 ans, alors que les recommandations préconisent 1 à 3 mois), le traitement des pathologiques chroniques (problèmes fréquents d'observance) et la prise en charge des plus âgés (polymédication fréquente).
Une grande partie de ces risques pourraient être évités
En luttant contre le mésusage et les erreurs médicamenteuses, et même s'il est difficile de l'estimer précisément, d'autant que peu d'études françaises ont été réalisées sur ce sujet, Bernard Bégaud et Dominique Costagliola estiment, dans un rapport publié en 2013 (page 17) de 20 à 30 % la proportion d'accidents médicamenteux évitables. A l'étranger, les pourcentages grimpent même de 45 à 70 %.
Un Collectif du bon usage du médicament pour tenter de diminuer les risques et accidents iatrogéniques
En 2015, 18 acteurs de la chaîne du médicament se sont regroupés en un Collectif bon usage du médicament afin de tenter de lutter contre ces EIM :
- Représentants des pharmaciens : FSPF, USPO, UTIP Association, Le Collectif, Conférence Nationale des URPS Pharmaciens Libéraux
- Représentants des médecins : SFGG, CNPG, CSMF
- Ordre National des Infirmiers
- Ordre National des Masseurs Kinésithérapeutes
- Les entreprises du médicament : LEEM, Teva
- Institutions de prévoyance : Klesia et Malakoff Médéric
- Gestionnaires d'EHPAD, de Cliniques et d'HAD : Korian
- Services et soins à la personne (Centres de santé, EHPAD, services infirmiers à domicile) : ADMR
- Editeurs de données et de logiciels : Vidal et CompuGroup Medical (CGM)
Plusieurs actions de sensibilisations au risque iatrogénique déployées depuis 2015
Le Collectif a conduit depuis 2015 plusieurs actions de sensibilisation, aide et alerte des professionnels de santé:
- Création du site internet reflexeiatrogenie.com, destiné à l'ensemble des professionnels de santé et mettant à disposition de nombreux spécifiques existants ou élaborés par le collectif. Ce site va s'adresser au grand public à partir de fin 2018.
- Amélioration des logiciels d'aide à la prescription (LAP), avec HelloDoc Prévention, qui tient désormais compte des traitements prescrits par un autre médecin et les intègre au processus de sécurisation de la prescription du LAP lors de la prescription d'un nouveau produit. Les Mémos Vidal ont également été déployés dans les LAP interfacées avec la base de données Vidal : ils consistent en 22 alertes sélectionnées puis rédigées par le comité scientifique de Vidal Recos afin de prévenir la iatrogénie chez les patients âgés. D'autres thèmes sont à l'étude afin d'étendre le nombre ces Mémos se déclenchant lors de la prescription effectuée via un LAP.
- Création d'un module de e-learning pour les collaborateurs officinaux, en partenariat avec l'UTIP Association (formation professionnelle continue des pharmaciens), afin de mieux repérer les signes d'appel devant faire évoquer un problème d'origine iatrogène.
- Conception et déploiement de « Réunions de collaboration de proximité » entre médecins généralistes et pharmaciens d'officine dans 4 régions pilotes (Ile-de-France, Grand Est, Bourgogne Franche-Comté et Auvergne-Rhône-Alpes) (kit d'animation téléchargeable sur le site reflexeiatrogenie).
- Mise en place d'une étude en EHPAD, appelée DemAsCH, évaluant un programme de collaboration équipes soignantes – pharmaciens sur la réduction des risques de iatrogénie médicamenteuse, à l'initiative de Korian et Vidal, en collaboration avec le groupe Medissimo (qui a fournit des piluliers sécurisés et connectés permettant de suivre la prise de médicaments) et l'équipe de recherche du Pr Novella de Strasbourg. L'objectif était de sensibiliser aux risques de certaines prescriptions et associations de médicaments en gnriatrie. Comme l'a précisé Paul Emile-Hay, directeur médical de Korian, lors du Colloque du 22 mars, "les règles Vidal ont été passées sur un million de lignes d'ordonnances de nos résidents âgés. Le message d'alerte [via leurs piluliers fournis par Medissimo] qui est le plus sorti concernait la prescription de médicaments ayant des propriétés anticholinergique [propriétés pas toujours connues et pouvant susciter une iatrogénie dans un contexte de polymédication très fréquente à cet âge]. Nous avons donc décidé d'aider les prescripteurs dans nos 300 EHPADs à démasquer les anticholinergiques et à mieux connaître les alternatives à ces médicaments, lorsque c'est possible bien sûr, grâce à des outils téléchargeables sur cette page du site reflexeiatrogenie.com. Ces prescriptions ont, depuis, diminué de 50 %" .
- Une campagne de communication visant le grand public a également été déployée (affiches dans les salles d'attente et pharmacies, brochures insérées dans des magazines), afin de relayer un message sensibilisant sur le risque d'interactions médicamenteuses :
Evaluation du risque iatrogénique chez les plus de 65 ans : tendance à la baisse depuis mi-2015
IMS Health a procédé à une évaluation de la consommation médicamenteuse des personnes de plus de 65 ans à partir des données de sa base IMS LTD.
Les résultats montrent une baisse, entre début 2015 et mi-2016, du nombre de produits différents consommés en moyenne par patient de plus de 65 ans par semestre : passage de 10,5 à 9,4 en 18 mois.
De plus, sur 14 associations médicamenteuses, sélectionnées en raison de leurs risques, 13 ont diminué : anti-inflammatoires + diurétiques, Anti-arythmiques + digitaliques, anticoagulants oraux + neuroleptiques ou benzodiazépines ou antidépresseurs. L'association recommandée anti-inflammatoires + IPP a augmenté.
Ces chiffres demandent bien sûr à être confirmés dans les années qui viennent, alors que les outils de sensibilisation lors de la prescription se perfectionnent et s'affinent progressivement (tandis que la complexité thérapeutique augmente...).
Les 10 préconisations du Collectif pour les 5 prochaines années
Suite logique des constats effectués et actions menées par le Collectif et déclinés lors du Colloque du 22 mars, voici les 10 préconisations du Collectif pour réduire la iatrogénie à 5 ans :
- Fixation par l'Etat, dans la stratégie nationale de santé, d'un objectif de réduction des décès et des hospitalisations dus au mauvais usage du médicament, à 5 ans.
- Créer un Observatoire du bon usage du médicament, avec des indicateurs permettant d'évaluer les conséquences de la iatrogénie médicamenteuse (morbi-mortalité, hospitalisations) ainsi que ses causes (mésusage, surconsommation, sous-consommation, interactions…), qui pourrait être conduit par la DREES.
- Renforcer la formation de tous les professionnels de santé au bon usage du médicament : enseignement sur la iatrogénie médicamentuese, adapté aux professions de santé et à la complexité des traitements.
- Encourager la coopération médecins-pharmaciens au travers du Développement Professionnel Continu.
- Sensibiliser les jeunes et les salariés au bon usage du médicament via le Service Sanitaire (déployé à partir de la rentrée 2018-2019 dans les établissements scolaires,puis dans les entreprises).
- Relancer les campagnes d'information grand public sur le bon usage (risques du mésusage, détection des dignaux d'alerte, etc.), portées par les autorités de santé
- Généraliser dans les logiciels d'aide à la prescription, la détection des interactions médicamenteuses provenant de multi-prescriptions (de nombreux patients ont plusieurs médecins, généralistes, spécialistes) via les données de l'assurance maladie.
- Accélérer, via le DMP (Dossier Médical Partagé), la mise à disposition des outils de partage des données patients entre professionnels de santé et œuvrer à leur bonne utilisation.
- Rendre inter opérables les messageries sécurisées entre professionnels de santé (ville / hôpital), ce qui n'est actuellement pas le cas (l'annuaire national des professionnels de santé devrait aussi être accessible sur toutes les messageries).
- Mettre en place un numéro vert à destination des médecins et pharmaciens pour leur permettre de contacter un référent médicament dans les situations complexes (plusieurs expériences loco-régionales de ce type se sont avérées probantes).
Le Collectif souhaite aussi installer le 22 mars comme Journée nationale du bon usage du médicament.
En savoir plus :
Mobilisation inédite de plus d'1 million d' acteurs de santé pour promouvoir le « bon usage » du médicament : communiqué de presse, dossier de presse, 22 mars 2018
Rosman S., La pratique de prescription des médecins en France et aux Pays Bas. Rapport de recherche CNAM, Paris, CERMES, 2008 (non disponible en ligne)
BEGAUD Bernard, COSTAGLIOLA Dominique, Rapport sur la surveillance et le bon usage du médicament en France, remis en septembre 2013 au Ministère des affaires sociales et de la santé.
Sur VIDAL.fr
Médecine générale : analyse des facteurs associés à la prescription médicamenteuse en France (septembre 2015)
Lutte contre la iatrogénie en EHPAD : comment mieux sécuriser et améliorer la gestion des médicaments ? (juin 2015)
Prévalence de la polymédication chez les personnes âgées en France : enquête de l'IRDES (février 2015)
Sécurité des médicaments : séance commune des Académies de Médecine, Pharmacie et des Sciences (janvier 2015)
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