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La HAS vient d'actualiser ses recommandations sur la prise en charge de la diverticulite colique
La diverticulite, « appendicite gauche »
La diverticulose du côlon est une anomalie anatomique acquise du côlon (le plus souvent le sigmoïde) caractérisée par la présence de diverticules, des hernies de la muqueuse colique à travers la musculeuse.
Lorsqu'elle est symptomatique, elle est à l'origine de la « maladie diverticulaire » qui correspond à la diverticulite et ses complications (abcès, fistule, sténose ou péritonite), ainsi qu'à l'hémorragie d'origine diverticulaire.
Parfois qualifiée d'« appendicite gauche », les symptômes les plus courants de la diverticulite sont les douleurs de la fosse iliaque gauche (90 % des cas), la fièvre (50 % des cas), des troubles du transit et une leucocytose (dans 50 % des cas).
La diverticulite, plus fréquente avec l'âge
Si la diverticulose est un état fréquent (chez plus de 30 % des plus de 60 ans et plus de 60 % des plus de 80 ans), la diverticulite n'est observée que chez 25 % de ces patients.
La première poussée récidive dans environ 30 % des cas. Les abcès sont observés chez 15 à 25 % des patients atteints de diverticulite, les perforations chez 10 %, les perforations chez 5 % et les hémorragies restent rares.
De nouvelles recommandations avec d'importants changements
La Haute autorité de santé (HAS) vient donc de publier de nouvelles recommandations concernant le diagnostic et la prise en charge médicale de la diverticulite. Ces recommandations de bonne pratique actualisent les précédentes recommandations de 2006 afin d'améliorer la qualité de la prise en charge des patients présentant une diverticulite colique.
Elles proposent des changements importants tant dans la prise en charge médicale (diverticulites non compliquées ou compliquées) que chirurgicale (chirurgie prophylactique ou chirurgie pour un épisode aigu de diverticulite colique).
Un diagnostic qui doit être systématiquement confirmé par imagerie
Selon la HAS, le diagnostic de diverticulite sigmoïdienne aiguë, y compris chez les patients avec antécédents de diverticulite connus, ne peut pas être affirmé sur les seules données cliniques et biologiques (hémogramme, dosage de la CRP et de la créatinine).
Le scanner abdomino-pelvien avec produit de contraste intraveineux est donc recommandé en première intention pour le diagnostic et la recherche de complications.
[édit 22/12] En cas d'impossiblité d'obtenir un scanner avec injection rapidement, la HAS préconise de recourir dans un premier temps à l'échographie abdominale (scanner ultérieur si l'échographie est négative ou non contributive). Le recours à l'IRM peut aussi être envisagé, mais les études manquent encore pour démontrer sa sensibilité et sa spécificité pour ce diagnostic. [/édit 22/12]
L'opacification digestive basse n'est pas recommandée de façon systématique. À défaut d'accès au scanner, une échographie abdominale peut être pratiquée. La coloscopie est contre-indiquée en phase aiguë.
La diverticulite non compliquée est définie au scanner par un stade Hinchey Ia (la classification Hinchey permet de qualifier les différents stades de la maladie).
La diverticulite compliquée correspond aux complications locales : abcès péricolique, stades Hinchey II (péritonite localisée : abcès pelvien, abdominal ou rétropéritonéal), Hinchey III (péritonite généralisée purulente) et Hinchey IV (péritonite fécale).
Diverticulite non compliquée : traitement ambulatoire, le plus souvent sans antibiotiques
Les nouvelles recommandations de la HAS considère que le traitement ambulatoire symptomatique [édit 21/12] (alimentation normale, hydratation suffisante : au moins 1 litre d'eau par jour) [/édit 21/12] est préférable en cas de diverticulite aiguë non compliquée (stade Hinchey Ia), en l'absence de comorbidité significative ou de contexte social défavorable.
En cas de non réponse au traitement symptomatique, une antibiothérapie par voie orale est recommandée pendant 7 jours maximum (en l'absence d'immunodépression), associant amoxicilline et acide clavulanique, ou en cas d'allergie prouvée une fluoroquinolone (lévofloxacine ou ciprofloxacine) associée au métronidazole.
Une alimentation non restrictive est recommandée au cours du traitement de la diverticulite non perforée si elle est tolérée.
Il n'est pas recommandé de pratiquer de surveillance biologique ou radiologique systématique en cas d'évolution clinique favorable d'une diverticulite aiguë.
Dans certains cas non compliqués, une antibiothérapie d'emblée
Le traitement par antibiotiques intraveineux pendant 10 jours (cf. infra) des diverticulites non compliquées confirmées par le scanner est d'emblée recommandé uniquement en présence :
- de signes de gravité, notamment pression artérielle systolique inférieure ou égale à 100 mm Hg, fréquence respiratoire supérieure ou égale à 22/mn ou confusion ;
- d'immunodépression : congénitale, traitement immunosuppresseur ou immunomodulateur, corticothérapie systémique, cancer évolutif non intestinal, insuffisance rénale terminale ;
- de score ASA > 3 ;
- de grossesse.
Le traitement des diverticulites avec signes de gravité ou compliquées
En cas de signes de gravité, de grossesse, de score ASA > 3 ou d'immunodépression, une antibiothérapie par voie intraveineuse est recommandée associant amoxicilline - acide clavulanique et gentamicine, ou céfotaxime et métronidazole, ou ceftriaxone et métronidazole. En cas d'allergie prouvée, une association lévofloxacine, gentamicine et métronidazole est recommandée.
En l'absence d'argument scientifique, la durée de l'antibiothérapie ne peut pas faire l'objet de recommandations.
[édit 21/12] Une seule étude a comparé 2 approches d'antibiopthérapie IV : amoxicilline + acide clavulanique (1g-125 mg/8h) ou ciprofloxacine (500mg/12h) + métronidazole (500mg/ 8h) en cas d'allergie aux pénicillines soit en IV à l'hôpital pendant 10 jours, soit 2 jours à l'hôpital et relai per os à domicile. Les résultats des 2 groupes étaient comparables [/édit 21/12]
Ce traitement s'applique également aux diverticulites compliquées, au décours desquelles il est recommandé de réaliser une coloscopie.
Prévention des récidives de diverticulites : ni régimes restrictifs, ni sigmoïdectomie systématique
Selon les nouvelles recommandations de la HAS, aucun régime alimentaire ne peut être recommandé pour la prévention des récidives de diverticulite. Il est même recommandé de ne PAS contre-indiquer chez les patients porteurs d'une diverticulose la consommation de fruits à coque (noix, noisettes, amandes, pistaches, cacahuètes, etc.), de blé, de maïs ou de popcorn.
La prise de probiotiques, de rifaximine ou de mésalamine n'est pas recommandée.
La sigmoïdectomie élective systématique après poussée de diverticulite aiguë n'est pas recommandée si le patient est asymptomatique, s'il n'est pas immunodéprimé ou insuffisant rénal chronique, et si les poussées n'impactent pas sa qualité de vie.
Chez le patient asymptomatique, l'âge inférieur à 50 ans ne constitue pas une indication de chirurgie prophylactique en soi.
Les situations où la sigmoïdectomie élective est indiquée
Les experts de la HAS recommandent de discuter une sigmoïdectomie élective dans les situations suivantes :
- au décours d'une diverticulite aiguë compliquée, particulièrement en cas d'abcès ;
- chez le patient immunodéprimé ou insuffisant rénal chronique, en intégrant les facteurs de risque opératoire suivants : âge supérieur à 75 ans et comorbidités, en particulier cardiopathie et BPCO ;
- en cas de symptômes persistants après une poussée ;
- en cas de récidives fréquentes impactant la qualité de vie. Le nombre de poussées n'est pas une indication en soi.
- fistule, selon le terrain et le type de symptômes ;
- sténose symptomatique.
Prise en charge chirurgicale : selon le stade de Hinchey
L'intervention de Hartmann (ablation du colon gauche sans rétablissement immédiat de la continuité) est recommandée, quel que soit le stade de Hinchey, dans deux situations :
- patients à haut risque de complications : immunodépression selon les critères suivants : immunodépression congénitale ou acquise, traitement immunosuppresseur ou immunomodulateur, corticothérapie systémique chronique, cancer évolutif non intestinal, insuffisance rénale terminale, ASA > 3 ;
- instabilité hémodynamique.
Dans les stades Hinchey I et II (en cas d'échec du traitement médical), il est recommandé de réaliser une résection-anastomose plus ou moins protégée.
Dans les stades Hinchey III (péritonite généralisée purulente) et IV, il n'est pas recommandé de réaliser une résection-anastomose non protégée.
La voie d'abord peut être laparoscopique pour tous les stades, même si la laparotomie reste celle de référence dans les péritonites Hinchey III et IV. Le lavage péritonéal laparoscopique n'est pas recommandé.
FIche de synthèse de la HAS : arbres décisionnels
La HAS, en sus de ses recommandations résumées ci-dessus, a mis en ligne une fiche de synthèse comportant deux arbres décisionnels ("diverticulose non compliquée" et "diverticulose compliquée").
Voici cette fiche (également téléchargeable en cliquant ici) :
Pour aller plus loin
« Prise en charge médicale et chirurgicale de la diverticulite colique », Fiche de synthèse, Haute autorité de santé, Novembre 2017
« Prise en charge médicale et chirurgicale de la diverticulite colique », Recommandations, Haute autorité de santé, Novembre 2017
« Prise en charge médicale et chirurgicale de la diverticulite colique », Argumentaire, Haute autorité de santé, Novembre 2017
Sources
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