3 minutes
Ajouter un commentaire
Affiche mise à la disposition des établissement de santé par l'ANSM (haut de l'affiche).
Persistance des signalement d'erreurs d'administration
L'ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé) alerte les professionnels de santé sur la persistance d'erreurs médicamenteuses avec les solutions injectables de chlorure de potassium (KCl) en ampoule (Cf. Encadré 1).
Encadré 1 - Les solutions à diluer pour perfusion de chlorure de potassium en bref
Les indications des solutions à diluer pour perfusion de chlorure de potassium sont :
Les ampoules de KCl injectable sont distribuées à l'hôpital et en ville. |
Principalement en lien avec la technique de préparation et avec l'administration, ces erreurs consistent notamment en :
- l'injection de la solution par voie IV directe,
- l'injection de la solution sans dilution préalable,
- un défaut du débit d'administration.
Des "événements qui ne devraient jamais arriver"
Les erreurs relatives à l'injection de KCl font partie de la liste des 12 événements qui ne devraient jamais arriver définis par l'ANSM (Never Events) :
- Erreur lors de la prise en charge des patients traités avec des médicaments anticoagulants
- Erreur lors de l'administration du chlorure de potassium injectable
- Erreur de préparation de spécialités injectables pour lesquelles le mode de préparation est à risque
- Erreur d'administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse
- Erreur d'administration par injection parentérale au lieu de la voie orale ou entérale
- Surdosage en anticancéreux notamment en pédiatrie
- Erreur de rythme d'administration du méthotrexate par voie orale (hors cancérologie)
- Erreur d'administration d'insuline
- Erreur d'administration de spécialités utilisées en anesthésie réanimation au bloc opératoire
- Erreur d'administration de gaz à usage médical
- Erreur de programmation des dispositifs d'administration (pompes à perfusion, seringues électriques, etc.)
- Erreur lors de l'administration ou l'utilisation de petits conditionnements unidoses en matière plastique (ex : unidose de sérum physiologique, solution antiseptique…) notamment à la maternité ou en pédiatrie
En 2007 : les règles d'étiquetage des solutions injectables ont été modifiées pour minimiser le risque d'erreurs
L'harmonisation de l'étiquetage des ampoules de solutions injectables a été mise en oeuvre dès 2007, sur la base des recommandations émises par l'Afssaps en 2006. Elle s'est déroulée en 2 phases, en 2007 puis en 2009.
La première phase d'harmonisation a concerné les solutions injectables de KCl, ainsi que d'autres substances actives à risque (adrénaline, atropine et éphédrine).
Pour les ampoules de KCl, les consignes suivantes ont été décidées :
- inscription en rouge sur fond blanc des mentions :
- K pour potassium,
- chlorure de potassium en toutes lettres
- quantité de KCl en g, volume de solution en mL
- concentration en g par mL et en %
- modalité de préparation et d'administration : solution à diluer pour perfusion IV
- mention "Attention Solution hypertonique"
En 2017 : des mesures supplémentaires
Devant la persistance des erreurs médicamenteuses, en complément des mesures d'étiquetage, l'ANSM émet des recommandations à destination des prescripteurs, des personnels soignants et des pharmaciens pour garantir le bon usage des solutions injectables hypertoniques de KCl.
Ces mesures sont résumées sur une affichette (reproduite ci-dessous), destinée aux établissement hospitaliers (disponible sur demande : communication.ansm@ansm.sante.fr) et dans le dossier "Sécurité du médicament à l'hôpital".
 |
Pour aller plus loin
Chlorure de potassium par voie intraveineuse et erreurs médicamenteuses : rappel des règles de bon usage - Point d'Information (ANSM, 30 mai 2017)
Affichette (disponible sur demande : communication.ansm@ansm.sante.fr, ANSM, 30 mai 2017)
Dossier Sécurité du médicament à l'hôpital : Erreur lors de l'administration du chlorure de potassium injectable
Chlorure de potassium par voie intraveineuse et erreurs médicamenteuses : rappel des règles de bon usage - Point d'Information (ANSM, 30 mai 2017)
Affichette (disponible sur demande : communication.ansm@ansm.sante.fr, ANSM, 30 mai 2017)
Dossier Sécurité du médicament à l'hôpital : Erreur lors de l'administration du chlorure de potassium injectable
Pour aller plus loin
Consultez les monographies VIDAL
- CHLORURE DE POTASSIUM 0,3 % ET CHLORURE DE SODIUM 0,9 % KABI sol p perf
- CHLORURE DE POTASSIUM B BRAUN 10 % (0,10 g/ml) sol diluer p perf
- CHLORURE DE POTASSIUM COOPER 10 % (0,10 g/ml) sol diluer p perf
- CHLORURE DE POTASSIUM FRESENIUS 10 % (0,10 g/ml) sol diluer p perf
- CHLORURE DE POTASSIUM LAVOISIER 10 % (0,10 g/ml) sol diluer p perf
- CHLORURE DE POTASSIUM LAVOISIER 20 % (0,20 g/ml) sol diluer p perf
- CHLORURE DE POTASSIUM LAVOISIER 7,46 % (0,0746 g/ml) sol diluer p perf
- CHLORURE DE POTASSIUM PROAMP 0,0746 g/ml sol diluer p perf
- CHLORURE DE POTASSIUM PROAMP 0,10 g/ml sol diluer p perf
- CHLORURE DE POTASSIUM PROAMP 0,15 g/ml sol diluer p perf
Pour recevoir gratuitement toute l’actualité par mail Je m'abonne !
Commentaires
Cliquez ici pour revenir à l'accueil.