Deux vaccins complémentaires et un seul schéma vaccinal pour mieux lutter contre les infections à pneumocoque des adultes à risque

Les recommandations vaccinales contre les infections à pneumocoque chez les adultes viennent d'être actualisées par un avis du Haut Conseil de la santé publique daté du 10 mars 2017 (et publié le 25 avril 2017) au vu des nouvelles données d'efficacité du vaccin pneumococcique conjugué 13-valent Prevenar 13.

1. Quelques rappels sur le pneumocoque et les vaccins pneumococciques

Le pneumocoque (nom d'espèce : Streptococcus pneumoniae), est une bactérie responsable de nombreuses infections, allant de de la plus bénigne à la plus grave, qui peut aboutir au décès. Sont appelées "infections invasives" des infections particulièrement graves, méningites ou septicémies. La pneumonie à pneumocoque sans bactériémie (passage de la bactérie dans le sang) est une maladie grave et fréquente.  

Le pneumocoque est entouré d'une capsule composée de sucres complexes (polyosides). Selon la nature de ces sucres, plusieurs sortes de pneumocoques sont définies, appelées sérotypes. Il existe environ une centaine de sérotypes du pneumocoque, mais certains sont beaucoup plus souvent responsables d'infections humaines que d'autres. Ces sérotypes sont désignés par des chiffres parfois suivis d'une lettre (exemple : pneumocoque de sérotype 1 ou de sérotype 19F). 

De nombreuses personnes, surtout les enfants, abritent le pneumocoque dans leur gorge (on utilise le terme de “portage” pour désigner cet état). Depuis la gorge, le pneumocoque peut être transmis à d'autres personnes par l'intermédiaire de gouttelettes de salive. Dans certains cas il traverse les tissus, entraînant des infections très diverses, plus ou moins graves et plus ou moins fréquentes selon les personnes et leur âge.

Les polyosides constituant la capsule sont utilisés pour fabriquer les vaccins contre le pneumocoque. Comme ils sont différents d'un sérotype à l'autre, un vaccin dirigé contre un sérotype donné n'est le plus souvent pas efficace contre un autre sérotype. Cependant, le polyoside capsulaire est peu immunogène et suscite la production d'anticorps dont l'efficacité est limitée dans le temps et insuffisante pour empêcher le portage de la bactérie. En couplant le polyoside du pneumocoque à une protéine (procédé appelé "conjugaison"), la vaccination devient plus efficace, peut être administrée chez l'enfant dès l'âge de deux mois (au lieu de deux ans pour un vaccin non conjugué), diminue le portage de la bactérie et par conséquent sa diffusion dans la collectivité. 

Deux vaccins pneumococciques sont actuellement disponibles en France : le vaccin conjugué 13-valent Prevenar 13, qui contient 13 sérotypes du pneumocoque, et le vaccin polyosidique non conjugué 23-valent Pneumo 23, qui contient 23 sérotypes du pneumocoque. Le vaccin Pneumovax (vaccin polyosidique 23-valent non conjugué) possède également une autorisation de mise sur la marché en France où il a déjà été commercialisé, notamment en période de rupture de stock du vaccin Pneumo 23.

En résumé, le vaccin Prevenar 13 est plus efficace que le vaccin Pneumo 23, mais il contient 10 sérotypes de moins.

2. Les recommandations vaccinales contre les infections à pneumocoque avant 2017

En 2013, les recommandations vaccinales contre les infections à pneumocoque des personnes âgées de 2 ans et plus visaient à prévenir le risque d'infection invasive à pneumocoque (méningite ou septicémie) chez les personnes immunodéprimées et celles non immunodéprimées atteintes d'une maladie sous-jacente (voir la liste ci-dessous) les exposant à un risque majoré d'infection invasive à pneumocoque par rapport à la population générale.

3. Les facteurs de risque d'une infection à pneumocoque

Le nouvel avis distingue trois groupes selon l'importance du risque d'infection à pneumocoque.

3.1. Un groupe à risque faible, comprenant les personnes immunocompétentes non affectées par l'une des maladies les exposant particulièrement à la maladie (dans ce groupe, l'incidence des infections à pneumocoque augmente seulement avec l'âge).

3.2. Un groupe à risque intermédiaire ou moyen. Il s'agit de personnes immunocompétentes (c'est-à-dire dont le système immunitaire fonctionne normalement) mais prédisposées aux infections à pneumocoque du fait d'une maladie sous-jacente. En voici la liste :

• cardiopathie congénitale cyanogène, insuffisance cardiaque ;
• insuffisance respiratoire chronique, bronchopneumopathie obstructive, emphysème ; 
• asthme sévère sous traitement continu ; 
• insuffisance rénale ; 
• hépatopathie chronique d'origine alcoolique ou non ; 
• diabète non équilibré par le simple régime ; 
• patients présentant une brèche ostéo-méningée, un implant cochléaire ou candidats à une implantation cochléaire. 

3.3. Un groupe à haut risque, constitué d'immunodéprimés chez qui les infections sont encore plus fréquentes et graves.  

• aspléniques ou hypospléniques (incluant les drépanocytoses majeures) ; 
• atteints de déficits immunitaires héréditaires ; 
• infectés par le VIH, quel que soit le statut immunologique ; 
• sous chimiothérapie pour tumeur solide ou hémopathie maligne ; 
• transplantés ou en attente de transplantation d'organe solide ; 
• greffés de cellules souches hématopoïétiques ; 
• traités par immunosuppresseur, biothérapie ou corticothérapie pour une maladie auto-immune ou inflammatoire chronique ; 
• atteints de syndrome néphrotique. 

4. Actualisation des recommandations vaccinales en 2017 au vu des données d'une étude de grande ampleur portant sur l'efficacité du vaccin Prevenar 13 dans la prévention des pneumonies à pneumocoque chez les personnes de 65 ans et plus

L'étude CAPITA (Community-Acquired Pneumonia Immunization Trial in Adults) est une étude randomisée en double aveugle, c'est-à-dire avec un niveau de preuve élevée, qui a été conduite aux Pays-Bas auprès de 85 000 personnes âgées de 65 ans et plus. Ces personnes étaient réparties en deux groupes de taille équivalente : le groupe des personnes vaccinées recevait une dose de Prevenar 13, tandis que le groupe témoin recevait un placebo. L'efficacité du vaccin Prevenar 13 a été mesurée en comparant le nombre de pneumonies à pneumocoque dues à l'un des 13 sérotypes inclus dans le vaccin Prevenar 13 dans le groupe des personnes vaccinées et dans le groupe témoin. L'efficacité dans le groupe des personnes vaccinées avec Prevenar 13 était de 46 %. Quand le critère d'efficacité comparait le nombre d'infections invasives à pneumocoque entre les deux groupes de personnes, l'efficacité était de 75 %.

5. L'efficacité du vaccin polyosidique non conjugué contre les infections invasives à pneumocoque est limitée dans le temps 

L'intérêt du vaccin polyosidique 23-valent est d'élargir la protection à d'autres sérotypes du pneumocoque que ceux qui sont inclus dans le vaccin Prevenar 13. En 2015, en analysant les sérotypes des souches de pneumocoques responsables d'infections invasives (réseau Epibac), 58 % des pneumocoques non inclus dans le vaccin Prevenar 13  étaient couverts par le vaccin polyosidique 23-valent.

L'efficacité du vaccin polyosidique 23-valent a été montrée dans la prévention des infections invasives à pneumocoque. Cependant, l'efficacité vaccinale contre les pneumopathies dues à des pneumocoques de sérotype vaccinal, et contre les pneumopathies communautaires en général, est moins élevée.

L'immunogénicité du vaccin polyosidique non conjugué 23-valent est limitée dans le temps car les anticorps protecteurs ne sont plus détectables 2 à 6 ans après l'administration du vaccin. Ainsi, chez les personnes de 65 ans et plus, l'efficacité du vaccin sur le terrain est de 65 % deux ans après l'administration de la dose vaccinale. Au delà de cinq ans, le vaccin ne semple plus conférer une protection. Mais les revaccinations successives avec un vaccin polyosidique non conjugué 23-valent, lorsqu'elles sont réalisées avec un intervalle court (moins de 6 mois), ne permettent pas d'augmenter la réponse immunitaire : ces revaccinations itératives entrainent au contraire une hyporéactivité (c'est-à-dire une moindre réponse immunologique). Cette hyporéactivité disparaît avec le temps. De plus, la survenue d'effets indésirables est significativement plus fréquente en cas de revaccination dans un délai inférieur à 5 ans. Ainsi, un délai d'au moins 5 ans entre deux doses de vaccin polyosidique 23-valent est recommandé.

6. L'immunité du vaccin Prevenar 13 est durable

L'efficacité du vaccin Prevenar 13 contre les pneumopathies à pneumocoque de sérotype vaccinal semble persister pendant au moins les quatre ans qui suivent la vaccination.

Mais chez les personnes vaccinées antérieurement avec le vaccin polyosidique non conjugué 23 valent, l'efficacité de Prevenar 13 est moindre si le délai entre les deux injections est court (moins d'un an). Il faut ainsi un délai d'au moins un an entre l'administration de la dose d'un vaccin 23-valent et celle du vaccin Prevenar 13 pour ne pas observer d'hyporéponse immunitaire.

Les données médico-économiques ont également été prises en compte pour choisir une stratégie coût-efficace d'utilisation des vaccins 13-valent et 23-valent chez les personnes à risque d'infection à pneumocoque.

7. Les nouvelles recommandations vaccinales en 2017

En plus de la prévention des infections invasives à pneumocoque (méningites et septicémies), les recommandations vaccinales sont maintenant justifiées en outre par la prévention des pneumopathies. Ceci a entraîné une modification du chapitre correspondant du calendrier vaccinal, qui s'intitulait "Infections invasives à pneumocoque (IIP)" et s'intitule maintenant "infections à pneumocoque (IP)".

Dans l'objectif d'obtenir une réduction de la fréquence des pneumonies et des infections invasives à pneumocoque, le schéma vaccinal recommandé en 2013 pour les adultes immunodéprimés est maintenant étendu aux adultes de tous âges non immunodéprimés à risque élevé d'infection invasive et de pneumonie à pneumocoque. Ce schéma est le suivant :

• Une dose de vaccin 13-valent Prevenar 13 ;
• Puis une dose de vaccin 23-valent Pneumo 23 deux mois plus tard.

Auparavant, chez les personnes à risque non immunodéprimées, une dose unique de vaccin 23-valent était recommandée. Désormais, le schéma vaccinal est donc identique pour tous les adultes à risque. Le calendrier vaccinal 2017 précise également que ce schéma est applicable à partir de l'âge de 5 ans.

Des précisions sont apportées sur la conduite à tenir en fonction de l'historique vaccinal. Pour les personnes ayant reçu antérieurement une dose de vaccin 23-valent, il est recommandé d'administrer une dose du vaccin Prevenar 13 au moins un an après (au lieu de trois ans dans la précédente recommandation), puis à nouveau une dose de vaccin 23-valent 5 ans après la dose précédente de 23-valent.

Pour les personnes ayant déjà été vaccinées avec le vaccin Prevenar 13 puis un vaccin 23-valent, une deuxième dose de vaccin 23-valent est recommandée après un délai d'au moins 5 ans.

La nécessité de revacciner ultérieurement avec des doses supplémentaires de Prevenar 13 ou avec un vaccin 23-valent n'a pas été évaluée.

Ces nouvelles recommandations vaccinales ont été intégrées dans le calendrier vaccinal 2017 (publié le 24 avril 2017) et dans le système expert de MesVaccins.net.

Source : Haut Conseil de la santé publique.