Parkinson : prise en charge non médicamenteuse des troubles moteurs (recommandations HAS)

Le rapport d'élaboration et la fiche mémo proposés par la HAS porte sur les troubles moteurs induits par la maladie de Parkinson et les syndromes apparentés, à l'exception des troubles de la voix, de la parole, de la déglutition, des troubles vésico-sphinctériens et des troubles cognitifs et psychologiques.

La HAS rappelle néanmoins l'importance d'une approche et d'une prise en charge globale du patient.
 
Les recommandations émises par la HAS s'appuient entre autres sur une méta-analyse de la Cochrane Review publkiée en 2013 et sur les recommandations européennes de 2014.

Evaluer initialement puis régulièrement les troubles moteurs à l'aide d'échelles et tests
Selon ces recommandations, l'évaluation des troubles moteurs induits par la maladie de Parkinson peut être réalisée à partir d'une ou plusieurs des 5 échelles suivantes :

• MDS-UPDRS (Movement Disorder Society's revision of the Unified Parkinson Disease Rating Scale). La MDS-UPDRS est composée de 4 grandes parties : expériences non motrices de la vie quotidienne, expériences motrices de la vie quotidienne, examen moteur et complications motrices. Son utilisation est recommandée, par la HAS, initialement et au cours du suivi. Voici une version française imprimable de cette échelle d'évaluation. 
• Berg Balance Scale. Évaluation de l'équilibre qui repose sur l'observation de la performance de 14 mouvements habituels de la vie quotidienne. Ces 14 items, de difficulté croissante, sont cotés entre 0 (moins bien) et 4 (mieux). Voici, là aussi, une version française de cette échelle d'évaluation à 14 items (source : Institut de santé du Québec). 
• Test de marche de 6 minutes. Plus grande distance parcourue possible en 6 minutes.
• Test des 10 mètres de marche. Temps mis pour faire 10 mètres (à une vitesse confortable et/ou rapide).
• Timed Up and Go. Mesure du temps nécessaire au patient pour se lever d'une chaise, faire trois mètres, et se tourner pour revenir s'asseoir.

Quelle prise en charge non médicamenteuse active des troubles moteurs ?
Selon les recommandations de la HAS, différentes méthodes de rééducation non médicamenteuses peuvent être proposées aux patients. Elles reposent toutes sur l'activité physique, la diversité des pratiques et leur régularité. Elles visent la capacité physique, l'équilibre, la marche, les mouvements fonctionnels, etc. :

• La prise en charge rééducative doit être adaptée au patient et à la phase d'évolution de la pathologie, étant initialement préventive, puis corrective, et enfin ayant une fonction d'entretien des fonctions vitales.
• La prise en charge rééducative doit préférer une approche interdisciplinaire et interprofessionnelle.
• La prise en charge rééducative doit intégrer l'éducation du patient afin de favoriser son autonomie.
• Chacune des différentes approches non médicamenteuses doit inciter l'activité physique.
• Les thérapeutiques doivent suivre les principes suivants : l'intensité (au cours d'une période de prise en charge), la diversité, la régularité et la continuité (entre les périodes de prise en charge).
• La continuité des activités physiques, en dehors des séries de prise en charge rééducative, doit être maintenue et encouragée (club, association, domicile, etc.) pour optimiser leurs bénéfices.
• La motivation doit être soutenue dans la continuité par un projet de vie qui fait sens.

Pas de supériorité d'une technique sur une autre. L'utilisaiton des plateformes vibrantes n'est pas indiquée. 
Aucune technique rééducative manuelle ou instrumentale n'a montré de supériorité par rapport aux autres (pas de recommandations de grade A).

A contrario, la seule preuve (de grade B) en défaveur d'une thérapeutique non médicamenteuse est relative aux vibrations corps entier (par plateformes vibrantes), du fait d'absence de preuves d'efficacité et d'un risque d'effets indésirables (Cochrane 2012).
 
Quelles techniques pour rééduquer la force musculaire et l'équilibre ?
Selon le rapport de la HAS, le renforcement musculaire, la kinésithérapie conventionnelle (grade B) et le tai-chi (grade C) améliorent la force musculaire.
 
L'entraînement de l'équilibre, combiné au renforcement musculaire des membres inférieurs, serait plus efficace sur l'équilibre que les exercices d'équilibre seuls (grade B). Ces derniers doivent, au moins, être présents dans les exercices de rééducation.

Le tai-chi, la danse, la kinésithérapie conventionnelle, l'entraînement sur tapis roulant et les stratégies par repères/signaux et stratégies attentionnelles (restaurer l'attention au mouvement en guidant le patient) peuvent également apporter des bénéfices (grade C).
 
Quelles techniques pour rééduquer la marche, la plus accessible des activités physiques ?
La marche est améliorée par (grade B) :

• la kinésithérapie conventionnelle (pour la vitesse) ;
• l'entraînement sur tapis roulant (pour la vitesse et la longueur du pas) ;
• les stratégies par repères/signaux et attentionnelles (pour la vitesse).

La marche est également améliorée par (grade C) :

• l'entraînement sur tapis roulant (pour la distance de marche) ;
• le tai-chi (pour la vitesse et le périmètre de marche, ainsi que la longueur du pas) ;
• les stratégies par repères/signaux et attentionnelles (pour la longueur du pas et l'enrayage cinétique) ;
• les stratégies pour les séquences motrices complexes (pour la longueur du pas).

Quelles techniques pour rééduquer les mouvements fonctionnels ?
La mobilité fonctionnelle (mobilité de la vie quotidienne : pousser, soulever, tirer…) est améliorée par (grade B) :

• les stratégies pour les séquences motrices complexes ;
• la kinésithérapie conventionnelle ;
• le tai-chi,

ainsi que par (grade C) :

• la kinésithérapie conventionnelle ;
• la danse (en particulier, le tango) ;
• les stratégies par repères/signaux et attentionnelles.

Autres techniques disponibles et utilisées, mais sans preuve d'efficacité
La HAS n'a pas trouvé de "preuve suffisante et consistante" pour affirmer que les thérapeutiques suivantes sont bénéfiques ou pas : thérapie manuelle, balnéothérapie, acupuncture, biofeedback, réalité virtuelle, serious games et technique Alexander.

Tableau récapitulatif : grade de recommandations suivant les objectifs
(version plus lisible page 33 du rapport de la HAS)



La continuité des activités physiques est primordiale, dans un environnement sécurisé
Tout au long de ses recommandations, la HAS insiste fortement sur le fait que la continuité des activités physiques, en dehors des séries de prise en charge rééducative, est primordiale.

En effet, si la forme que prennent les exercices importe peu, il est essentiel en revanche, qu'ils soient maintenus à domicile ou en groupe (club, association, etc.) pour optimiser les bénéfices de la prise en charge.

La HAS rappelle également que les recommandations canadiennes sur la prise en charge de la maladie de Parkinson préconisent de conseiller les patients et/ou leur entourage afin de les aider à renforcer la sécurité de leur domicile.

Pour aller plus loin
 
La fiche mémo de la HAS sur la prise en charge non médicamenteuse des troubles moteurs induits par la maladie de Parkinson et troubles apparentés, juin 2016.
 
Le rapport d'élaboration de la HAS sur la prise en charge non médicamenteuse des troubles moteurs induits par la maladie de Parkinson et troubles apparentés, juin 2016.
 
Les recommandations européennes sur la prise en charge de la maladie de Parkinson, 2014.
 
La méta-analyse Cochrane sur les thérapeutiques non médicamenteuses dans les troubles moteurs liés à la maladie de Parkinson, 2013.
Tomlinson CL, Patel S, Meek C, Herd CP, Clarke CE, Stowe R, et al. « Physiotherapy versus placebo or no intervention in Parkinson's disease. » The Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 ; Issue 9:CD002817.
 
Les recommandations canadiennes sur la prise en charge de la maladie de Parkinson, 2012.
Parkinson Society Canada, Canadian Neurological Sciences Federation, Grimes D, Gordon J, Snelgrove B, Lim-Carter I, et al. « Canadian Guidelines on Parkinson's Disease. » Can J Neurol Sci 2012;39(4 Suppl 4):S1-30.
 
Sur VIDAL.fr : 
VIDAL Reco "Parkinson" : traitements non médicamenteux
VIDAL Reco "Parkinson : rééducation fonctionnelle"
Parkinson : les 10 besoins thérapeutiques prioritaires des patients, selon une étude anglaise (janvier 2015)
Avis de l'Académie de médecine sur l'acupuncture, l'hypnose, l'ostéopathie et le tai chi (mars 2013)
Forme précoce de Parkinson : la stimulation cérébrale profonde améliore nettement la qualité de vie (février 2013)