Point de l'Inserm sur le vitiligo, sa prise en charge et de nouvelles perspectives thérapeutiques

Le mécanisme de la pigmentation de la peau
L'épiderme contient des mélanocytes, cellules en charge de synthétiser les mélanines : eumélanines (brunes à noires, protectrices contre les UV) et phéomélanines (jaunes à rouges, responsables de la coloration rousse des cheveux et poils.

Ces mélanines sont ensuite transférées (transport cellulaire, par vésicules, lire notre article) dans les kératinocytes (cellules de la couche la plus superficielle de la peau). 

Le vitiligo, une maladie caractérisée par la disparition progressive, plus ou moins étendue, des mélanocytes
Chez les personnes atteintes de vitiligo, les mélanocytes sont absents des lésions. En revanche, des précurseurs des mélanocytes (les mélanoblastes) sont présents plus profondément, au niveau du derme de la peau glabre : ce sont eux qui permettront de repigmenter la peau suite à un traitement.
 
Le vitiligo se traduit par une dépigmentation progressive, au cours de laquelle des zones blanches apparaissent sur la peau. S'il apparaît souvent à l'âge adulte, le vitiligo peut aussi apparaître dès l'enfance.

Le vitiligo peut prendre deux formes :

• une forme dite "segmentaire", la moins fréquente, où la dépigmentation est unilatérale et circonscrite à une zone bien délimitée de la peau. Cette forme pourrait être liée à des anomalies de la formation des mélanocytes locaux pendant la période embryonnaire ;
• une forme dite "non segmentaire", plus courante, où tout le corps peut être touché. Cette forme débute généralement avec l'apparition d'une simple tache blanche au niveau du visage, des mains et des pieds. Ensuite, les lésions se développent de façon bilatérale et symétrique.

 
Le vitiligo est relativement fréquent, avec une prédisposition familiale possible
On estime que 0,5 à 1 % de la population mondiale est touchée par le vitiligo, quel que soit le sexe ou la couleur de peau. Des prédispositions familiales existent : une personne ayant un parent de premier degré atteint a 5 à 8 % de risque de développer également la maladie.

Des formes congénitales existent également, même si elles sont exceptionnelles.

Un mécanisme auto-immun et une origine multifactorielle, en partie génétique
On sait aujourd'hui que le vitiligo repose sur un mécanisme en grande partie auto-immun et qu'il possède une origine multifactorielle, à la fois non génétique et génétique : une quinzaine de gènes de susceptibilité ont d'ores et déjà été associés au vitiligo, dont certains sont impliqués dans la pigmentation de la peau, et d'autres sont liés à l'apparition de maladies auto-immunes.
 
Le vitiligo est souvent associé à d'autres maladies auto-immunes
On estime que 15 à 20 % des personnes atteintes de vitiligo généralisé souffrent parallèlement d'une hypo- ou d'une hyperthyroïdie auto-immune (thyroïdite de Hashimoto, maladie de Basedow).

De façon moins fréquente, d'autres maladies auto-immunes peuvent lui être associées, comme la polyarthrite rhumatoïde, le diabète de type 1 ou les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (maladie de Crohn et recto-colite hémorragique), par exemple.

Les mécanismes sous-jacents à l'origine de la réaction auto-immune ne sont pas encore bien compris. On sait cependant que le stress de l'organisme peut favoriser l'apparition ou l'aggravation du vitiligo : stress psychologique, grossesse, acte chirurgical, maladie aiguë, etc.
 
Une maladie des voies de signalisation de l'immunité cellulaire et de la différenciation des mélanocytes
Les connaissances actuelles sur le vitiligo pointent le rôle de l'immunité cellulaire, et plus particulièrement celui des lymphocytes T, dans la destruction spécifique des mélanocytes. Une des voies de signalisation cellulaire, la voie IFN-gamma / JAK / CXCL10, semble jouer un rôle clef et représente un point d'action pour les traitements (Annals of Translational Medicine. 2015).

De plus, alors que la réaction immunitaire est absente dans la peau complètement dépigmentée, celle-ci présente une altération située au niveau d'une autre voie de signalisation, la voie Wnt (voie de la bêta-caténine), essentielle à la différenciation des mélanoblastes en mélanocytes.

La stimulation de cette voie par les médicaments appliqués localement pourrait permettre de repigmenter les plaques de vitiligo, notamment dans les zones qui répondent mal aux traitements, comme les mains et les pieds.
 
Un diagnostic simple mais une évolution difficile à prédire
Le diagnostic du vitiligo est clinique et repose sur l'observation des zones blanches à l'aide d'une lampe de Wood pour s'assurer de la totale dépigmentation des zones devenues blanches et différencier les régions ayant encore un potentiel de repigmentation de celles qui en sont dénuées.

Le recours à une biopsie cutanée est exceptionnel.

Une des difficultés pour les patients au moment du diagnostic est de ne pas disposer de facteur prédictif de l'extension de la maladie. Néanmoins, on sait que l'apparition de nouvelles lésions est favorisée au niveau des cicatrices récentes, de zones lésées, ou encore de zones soumises à des frottements réguliers ("phénomène de Koebner").
 
Une maladie bénigne dont les principales conséquences sont psychologiques
Contrairement à l'idée longtemps admise, le vitiligo n'augmente pas le risque de cancer de la peau : au contraire, des études épidémiologiques ont démontré que les mélanomes étaient 3 fois moins fréquents que dans la population générale.

Cependant, le vitiligo a un impact psychologique considérable. De ce fait, la demande de traitement de la part des patients est forte.

Les traitements actuels, qui visent à repigmenter les zones atteintes
Depuis quelques années, des progrès ont été réalisés : s'il n'est pas possible d'empêcher la maladie d'apparaître et de se développer, on peut aujourd'hui repigmenter une part importante des lésions de vitiligo.

Du maquillage médical ou, dans une moindre mesure, des autobronzants, peuvent masquer les lésions bien délimitées.

Dans les cas plus sévères, des crèmes immunosuppressives peuvent être appliquées sur les lésions : dermocorticoïdes (sauf sur le visage) ou tacrolimus, hors AMM.

Si ces traitements topiques ne donnent pas de bons résultats, ou pour les lésions du visage, la photothérapie peut être proposée, seule ou associée aux topiques : la peau est soumise deux à trois fois par semaine à un rayonnement UVB, administré en cabine, ou bien par lampe ou laser Excimer. On les préfère désormais aux UVA (PUVAthérapie, en association avec des psoralènes), car ils présentent une meilleure efficacité et moins d'effets indésirables.

Pour les personnes dont le vitiligo est quasi-généralisé, il est possible, à l'inverse, de provoquer la dépigmentation des zones de peau normale par traitement laser.
 
Un traitement long et des récidives fréquentes
La repigmentation est un phénomène long et le traitement nécessite souvent 6 à 24 mois pour donner des résultats satisfaisants.

La réponse varie également selon la localisation des lésions : les  zones dépigmentées qui répondent le mieux sont celles présentes sur le visage, alors que celles qui touchent les mains et les pieds sont les plus difficiles à repigmenter. Dans tous les cas, et malgré le succès d'un traitement, il n'est pas rare que la dépigmentation récidive.
 
La greffe de mélanocytes, une alternative d'exception
La greffe de mélanocytes autologues est prescrite pour le traitement des lésions stables, n'ayant pas évoluées depuis au moins un an, ainsi que pour le vitiligo segmentaire.

Une petite zone de peau non dépigmentée est prélevée sous anesthésie locale et les mélanocytes et les kératinocytes qu'elle contient sont mis en suspension. Dans un second temps, les lésions à traiter sont abrasées et la suspension y est appliquée. La reprise de la pigmentation est progressive, optimale après 3 à 6 mois. Un traitement topique ou par photothérapie peut être utilisé pour améliorer encore le résultat.
 
Des perspectives encourageantes pour de futurs traitements du vitiligo
Avec l'identification des mécanismes physiopathologiques du vitiligo, de nouveaux traitements sont aujourd'hui en développement à base de :
-  de prostaglandine E2 (ex : Br J Dermatol. 2009) ;
- d'afamélanotide (hormone mélanotrope de synthèse, ex : JAMA Dermatology, janvier 2015)  ; 
- d'inhibiteurs de JAK (inhibiteurs de la Janus kinase, ex : JAMA Dermatology, octobre 2015) ; 
- ou encore de molécules impliquées dans la voie du CXCL10 (ex : Annals of Translational Medicine. 2015, op. cit.).

Un traitement stimulant la voie Wnt permettrait de favoriser la différenciation de nouveaux mélanocytes à partir des cellules souches dormantes (étude J Invest Dermatol. 2015). Il serait particulièrement intéressant lorsque la réaction immunitaire est absente (lésions anciennes).
 
Pour aller plus loin
 
Le dossier sur le vitiligo proposé par l'INSERM, mai 2016.
Le dossier sur le vitiligo proposé par Orphanet, la base d'information sur les maladies rares , decembre 2011.
Le site de l'Association française du vitiligo

Les études testant de nouvelles molécules ou concepts pour traiter le vitiligo et mentionnées dans cet article :
Rashighi M, Harris JE. Interfering with the IFN-gamma/CXCL10 pathway to develop new targeted treatments for vitiligo. Annals of Translational Medicine. 2015;3(21):343. doi:10.3978/j.issn.2305-5839.2015.11.36.
Kapoor R, Phiske MM, Jerajani HR. Evaluation of safety and efficacy of topical prostaglandin E2 in treatment of vitiligo. Br J Dermatol. 2009 Apr;160(4):861-3. doi: 10.1111/j.1365-2133.2008.08923.x. Epub 2008 Nov 11
Henry W. Lim, MD et al.  Afamelanotide and Narrowband UV-B Phototherapy for the Treatment of Vitiligo A Randomized Multicenter Trial. JAMA Dermatol. 2015;151(1):42-50. doi:10.1001/jamadermatol.2014.1875.
Regazzetti C et al. Transcriptional Analysis of Vitiligo Skin Reveals the Alteration of WNT Pathway: A Promising Target for Repigmenting Vitiligo Patients. J Invest Dermatol. 2015 Dec;135(12):3105-14. doi: 10.1038/jid.2015.335. Epub 2015 Aug 31.
Brittany G. Craiglow, Brett A. King. Tofacitinib Citrate for the Treatment of Vitiligo A Pathogenesis-Directed Therapy. JAMA Dermatol. 2015;151(10):1110-1112. doi:10.1001/jamadermatol.2015.1520.