MOTILIUM, PERIDYS, OROPERIDYS (dompéridone) : la HAS recommande de nouvelles restrictions d'utilisation

Une nouvelle réévaluation française pour le renouvellement du remboursement des spécialités à base dompéridone
Les spécialités à base de dompéridone ont récemment fait l'objet d'une réévaluation par la Commission de la transparence (CT) pour le renouvellement de leur remboursement (cf. Synthèse d'avis de la Commission de la transparence de juillet 2015, mise en ligne le 21 mars sur le site de la HAS).

Cette réévaluation s'est basée sur les données cliniques disponibles, celles-ci ne provenant que d'études réalisées versus placebo, dans des situations cliniques hors AMM et pour une durée de traitement non recommandée.

Selon ces données, l'efficacité clinique de la dompéridone n'est pas établie chez l'enfant et ne l'est pas non plus de manière solide chez l'adulte, notamment en termes de quantité d'effet versus placebo ou autre antiémétique, dans ses indications actuellement autorisées, à savoir le soulagement des symptômes de type nausées et vomissements chez l'adulte et l'enfant, et à la posologie recommandée (30 mg/j, pour une durée < 7 jours).

Les patients, adultes et enfants, traités par dompéridone sont par ailleurs exposés à des arythmies ventriculaires graves et à une mort subite résultant de l'allongement de l'intervalle QTc à l'ECG, ainsi qu'à des effets neurologiques rares (troubles extrapyramidaux, convulsions).

Selon la CT, l'importance de l'excès de risque cardiaque sous dompéridone est toutefois difficile à quantifier sur la base des données disponibles en population générale ainsi que dans les sous-groupes à risque comme les sujets âgés de plus de 60 ans.

Sur la base des données épidémiologiques, l'excès de risque cardiaque pourrait n'exister que pour une dose de dompéridone > 30 mg/j mais l'impact cardiaque d'une réduction de la posologie n'a été étudié ni chez l'adulte, ni chez l'enfant.

Les médecins généralistes, prescripteurs majoritaires de dompéridone
Il ressort par ailleurs des données d'utilisation de la dompéridone, que :

• les médecins généralistes sont les prescripteurs majoritaires à plus de 90 %, pour toutes les spécialités ;
• la dompéridone est majoritairement prescrite pour les maladies intestinales infectieuses de type gastro-entérites ;
• en moyenne, sur 4 ans (2011 à 2014), les enfants de 2 à 14 ans représentaient 1/4 des prescriptions totales de dompéridone (26 %).

La HAS recommande de nouvelles restrictions d'utilisation
Sur la base des avis de la Commission de la transparence, la Haute Autorité de santé (HAS) a émis, dans un communiqué publié le 21 mars 2016, de nouvelles recommandations concernant l'utilisation de MOTILIUM, PERIDYS, OROPERIDYS et leurs génériques, selon lesquelles :

• Chez l'enfant :
  • En l'absence d'études cliniques attestant de l'efficacité des médicaments à base de dompéridone et compte tenu du risque d'effets indésirables graves, il est recommandé de ne plus les utiliser et de les dérembourser.
• Chez l'adulte : 
  • Leur utilisation ne doit être envisagée que pour des nausées et vomissements aigus, pouvant entraîner à court terme des complications graves ou très gênantes. 
  • Si la prescription d'un antiémétique apparaît indispensable, le médecin doit alors adopter la posologie la plus faible possible (< 30mg/j), avec une durée de traitement la plus courte possible (< 1 semaine) pour les seuls adultes ne présentant pas de contre-indications (comorbidités, interactions médicamenteuses).
  • En l'absence d'étude montrant l'efficacité de la dompéridone à la posologie de 30 mg/j avec un bon niveau de preuve, la HAS juge son intérêt thérapeutique faible chez l'adulte.
• Chez les sujets âgés (> 60 ans), la femme enceinte et la femme allaitante :
  • Ces médicaments doivent être évités.
  • Ils ne doivent plus être utilisés en cas de troubles digestifs fonctionnels, pour le traitement du reflux gastro-oesophagien ou encore en cas de nausées et vomissements induits par les anticancéreux.

Quelles alternatives thérapeutiques à la dompéridone ?
Dans l'attente des suites qui seront données à ces recommandations, la HAS propose les alternatives à la dompéridone suivantes : 

• le métoclopramide (PRIMPERAN et génériques), dont les recommandations de bon usage ont également été révisées (notre article du 4 mars 2014) ;
• la métopimazine (VOGALENE).

Pour mémoire
La persistance des effets indésirables cardiaques graves (allongement de l'espace QTc, arythmies ventriculaires, mort subite), observés chez les patients traités par dompéridone, avait conduit l'Agence européenne du médicament (EMA) en mars 2013 à réévaluer le rapport bénéfice risque de cet antogoniste de la dopamine aux propriétés antiémétiques.

Sur la base des données de cette réévaluation, l'EMA décidait en 2014 de maintenir ces médicaments sur le marché européen, sous couvert d'une restriction de leurs indications, d'une diminution de la posologie et de la durée de traitement, ainsi que l'ajout de nouvelles contre-indications (nos articles du 24 février 2014 et du 1^er septembre 2014).

Par ailleurs, selon une étude française publiée en 2015 dans la revue Pharmacoepidemiology and drug safety, la prise de dompéridone aurait été associée à la survenue d'environs 200 morts subites cardiaques en 2012 en France : les auteurs insistaient sur la nécessité pour les prescripteurs de mieux prendre en compte ce surrisque cardiaque lors de la prescription de dompéridone (notre article du 9 avril 2015).
En réponse à la médiatisation de cette étude par la revue Prescrire, l'Agence nationale du médicament et des produits de santé (ANSM) publiait un communiqué selon lequel le nombre de personnes traitées par dompéridone avait baissé de 30 % entre 2012 et 2014.

Pour aller plus loin
Nausées et vomissements : ne pas donner de dompéridone (Motilium, Peridys, Oroperidys) aux enfants (HAS, 18 mars 2016, mis en ligne le 21 mars 2016)
Avis de la Commission de la Transparence - MOTILIUM (HAS, 22 juillet 2015)
Avis de la Commission de la Transparence - PERIDYS et OROPERIDYS (HAS, 22 juillet 2015)
Synthèse d'avis de la Commission de la transparence - Spécialités à base de dompéridone, stimulant de la motricité intestinale : MOTILIUM, PERIDYS,OROPERIDYS et leurs génériques (HAS juillet 2015)

Dompéridone (Motilium ou autre) : trop de morts subites injustifiées en France, Prescrire, avril 2015
Dompéridone et risques cardiaques, ANSM, 7 avril 2015

Sur Vidal.fr
Dompéridone : une étude française pointe à nouveau le risque de mort subite cardiaque, l'ANSM rappelle les précautions instaurées en 2014 (9 avril 2015)
Dompéridone et risques cardiaques : des recommandations européennes conformes à celles de la France (1^er septembre 2014)
Médicaments à base de dompéridone : l'ANSM rappelle ses mises en garde (février 2014)