La gradation, ou comment améliorer la qualité des recommandations vaccinales

A l'heure du débat sur le maintien ou la levée de l'obligation vaccinale, il parait essentiel de redéfinir avec précision la place des vaccinations recommandées dans la politique vaccinale.

Définir la recommandation vaccinale par le niveau de preuve scientifique des résultats des études permet de hiérarchiser la force de la recommandation.

En termes de définition, il s'agit de différencier la force de la recommandation exprimée en niveaux (élevée à faible) ou en lettres (A à D), de la recommandation vaccinale elle-même. En effet, un fort niveau de confiance dans les études, conférant un grade élevé à la recommandation, peut aboutir à une recommandation ou au contraire à une non recommandation vaccinale. 

Le processus de hiérarchisation ou gradation des recommandations est défini par la démarche de la médecine fondée sur les preuves ou « Evidence-Based Medicine ».

Plusieurs structures internationales et nationales ont mis en place ce processus, chacune avec son propre système de gradation des recommandations. C'est notamment le cas de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), qui rédige une note de synthèse pour chaque vaccination, ou de l'ACIP (Advisory Committee on Immunization and Prevention) aux USA.

Afin d'étudier la mise en place de cette démarche dans son processus décisionnel, le Haut Conseil de la santé publique, par l'intermédiaire du Comité technique de vaccination, a engagé une réflexion sur la méthodologie de gradation des recommandations en pratique vaccinale, au travers de la revue de la littérature.

Ce processus présente les étapes suivantes :

• Questions à formuler afin de répondre au projet d'élaboration de la recommandation, résumées dans le sigle PICO : quelle est la Population que l'on veut étudier, quelle Intervention est envisagée (vaccination, schéma vaccinal ?), avec quel Comparateur (autre vaccin, placebo ?), quels indicateurs (Outcomes, par exemple, la réduction de la morbidité ou de la mortalité) ;
• Stratégie de la recherche bibliographique avec la définition des mots clés dans les bases de données, la littérature grise ;
• Analyse du niveau de confiance des données scientifiques des études en fonction du type d'étude, des facteurs qui peuvent moduler le niveau de confiance ;
• Synthèse de ces données scientifiques pour définir le grade de la recommandation ;
• Grade de la recommandation.

Le rapport du Haut Conseil de la santé publique précise le périmètre de faisabilité de la mise en œuvre d'un tel processus en pratique vaccinale car il est exigeant en termes de compétence et de temps. A titre d'exemple, la rédaction d'une note de synthèse (Position paper) par l'OMS  requiert facilement un délai de 18 mois à 2 ans. Ceci n'est donc pas applicable au mode de fonctionnement du Haut Conseil de la santé publique, lorsqu'il s'agit de répondre à des saisines urgentes.

Source : Haut Conseil de la santé publique.