Traitement de la dépendance à la cocaïne et méthylphénidate : que disent les études ?

 
La cocaïne, une drogue de plus en plus expérimentée en France
En Europe, la cocaïne est la drogue stimulante la plus populaire avec environ 2,2 millions d'usagers de 15 à 34 ans (1,7 % de cette tranche d'âge).
 
En France, la cocaïne est désormais le produit illicite le plus consommé après le cannabis : en 2014, 5,6 % des 18-64 ans (2,2 millions de personnes) en avaient déjà pris au moins une fois ("expérimentation"), selon l'OFDT (Observatoire français des drogues et toxicomanies).
 
Ce pourcentage a été multiplié par 4 en 20 ans  (de 1,2 % en 1995 à 2,6  % en 2005, 3,8  % en 2010 et 5,6 % en 2014), signant sa diffusion dans toutes les strates de la société (sa consommation était "autrefois cantonné à des catégories aisées", souligne l'OFDT).
 
Un polyusage très fréquent, une consommation à risques sanitaires, sans traitement de référence pour le moment
Parmi les expérimentateurs de la cocaïne, 6 à 7 % développeront une dépendance l'année suivant leur expérimentation, et environ 20 % le feront à l'âge de 45 ans, selon Wagner FA et coll.  
 
Les conséquences néfastes d'un usage aigu ou chronique de la cocaïne peuvent être d'ordre cardiaque, neurologique, pulmonaire, ORL ou dermatologique (voir cette synthèse de l'OFDT, qui met également en exergue la fréquence de la polyconsommation, qui multiplie les risques).
 
Trente personnes, "au minimum", décèderaient chaque année d'une surdose impliquant la cocaïne (seule ou en association avec d'autres substances psychoactives).
 
En cas d'usage "problématique" de cocaïne, l'OFDT rappelle qu'il n'existe pour le moment pas de consensus thérapeutique (aucun médicament n'a d'indication dans le traitement des symptômes et complications) ni de traitements de substitution reconnus par les sociétés savantes et autorités sanitaires.
 
Plusieurs médicaments sont cependant à l'étude pour faciliter le sevrage, comme le disulfirame ou le baclofène. Les psychostimulants comme le méthylphénidate sont également étudiés depuis les années 60, d'où la revue de Kenneth Dürsteler et coll.

Traitement substitutif de l'addiction à la cocaïne : l'association fréquente d'un TDAH suggère d'expérimenter le méthylphénidate
Une approche du traitement de la dépendance à la cocaïne pourrait donc être l'utilisation d'agonistes de substitution, approche déjà utilisée dans le traitement de la dépendance aux opiacés et au tabac.
 
D'après cette hypothèse, un médicament stimulant, à action prolongée, pourrait normaliser les perturbations neurobiologiques et comportementales liées à la dépendance à la cocaïne.
 
Le méthylphénidate, en tant que stimulant pharmaco-comportemental est ainsi un agent qui, en raison de ses propriétés psychostimulantes, pourrait faciliter une restauration du fonctionnement cognitif des personnes dépendance à la cocaïne, aidant ainsi le travail de psychothérapie associé (tout en gardant à l'esprit ses possibles risques d'effets secondaires, en particulier un risque potentiel d'abus, d'usage détourné ou de dépendance).
 
De plus, Kenneth Dürsteler et coll. rappellent que la comorbidité avec le TDAH (trouble du déficit de l'attention avec ou sans hyperactivité) est plus fréquente chez les patients cocaïnomanes que dans la population générale, comme elle est également plus fréquente chez les consommateurs d'autres substances psychoactives (van de Glind G et coll., 2014).
 
144 études cliniques publiées, dont seulement 5 randomisées en double aveugle
Afin d'évaluer l'éventuel intérêt du méthylphénidate, Kenneth Dürsteler et coll. ont donc recherché dans la littérature les études évaluant son utilisation en tant que substitut et son utilisation clinique potentielle dans le traitement de la dépendance à la cocaïne.
 
Près de 150 études ont été publiées de 1965 à Septembre 2014, dont 8 études de cas et études ouvertes, et 5 études randomisées contrôlées seulement.
 
Résultats contrastés des études non randomisées
D'après les données analysées, les propriétés discriminantes, le potentiel de renforcement et les effets subjectifs du méthylphénidate et de la cocaïne sont proches. Le méthylphénidate constitue un substitut efficace à la cocaïne chez les animaux et les volontaires humains, mais ces résultats ne sont confirmés que dans des conditions de laboratoire.
 
Par ailleurs, toutes les études de cas et les études ouvertes, avec ou sans TDAH associé, semblent favorables à l'utilisation du méthylphénidate, en particulier dans la lutte contre l'envie irrépressible de consommer (le craving). Mais les résultats de plusieurs études de cas soulignent la diminution de cette efficacité après quelques semaines de traitement avec un phénomène de tolérance du MPH (c'est à dire la nécessité d'augmenter la dose pour avoir le même effet).
 
Ces résultats négatifs s'expliquent en partie à cause de la petite taille des échantillons, de la forme de méthylphénidate utilisée, de la durée du traitement ainsi que des caractéristiques des patients. Un des problèmes soulevés par les auteurs est la faible posologie de méthylphénidate utilisée lors de ces essais, bien en dessous des doses efficaces en laboratoire et même des doses utilisées pout traiter le TDHA. Mais une telle posologie pourrait aussi entrainer des effets secondaires plus fréquents.
 
Les essais cliniques randomisés et contrôlés ne montrent pas d'avantage significatif
Les 5 essais contrôlés randomisés en double aveugle contre placebo évaluant l'efficacité du méthylphénidate comme thérapie de substitution ont confirmé que son utilisation à la posologie quotidienne de 90 mg (avec ou sans TDAH) est sans danger et n'augmente pas la consommation ni le craving de cocaïne.
 
Par contre, contrairement aux études ouvertes, ces études méthodologiquement plus rigoureuses ne sont pas en mesure de démontrer une diminution significative de la consommation de cocaïne avec le méthylphénidate versus placebo.
 
En conclusion : pas d'indication à une substitution par le méthylphénidate au vu des essais pratiqués, mais la recherche sur l'éventuel intérêt de cette substance devrait continuer
Malgré certaines données prometteuses de la littérature, les résultats des essais contrôlés randomisés ont été jusqu'ici mitigés et ne recommandent pas l'utilisation du méthylphénidate comme substitut pour la dépendance à la cocaïne chez des patients sans antécédents de TDAH.
 
Cependant, avant de conclure à l'absence d'intérêt du méthylphénidate, les auteurs suggèrent que d'autres essais cliniques randomisés soient réalisés, avec de plus grands échantillons, des participants rigoureusement sélectionnés, sur une durée plus longue et avec des doses plus élevées de méthylphénidate, en association à une intervention cognitivo-comportementale.
 
En savoir plus :
Documents de l'OFDT sur la cocaïne en France :
Les niveaux d'usage des drogues en France en 2014, Tendances n°99, OFDT, mars 2015
Cocaïne, données essentielles, OFDT, mars 2012 (en particulier : Les consommateurs de cocaïne et La question sanitaire) 
 
La revue objet de cet article :
Clinical potential of methylphenidate in the treatment of cocaine addiction: a review of the current evidence, Dürsteler KM et coll., Substance abuse and rehabilitation, Juin 2015
 
Etudes citées par les auteurs et reprises dans cet article :
From first drug use to drug dependence; developmental periods of risk for dependence upon marijuana, cocaine, and alcohol.Wagner FA, Anthony JC, Neuropsychopharmacology
Variability in the prevalence of adult ADHD in treatment seeking substance use disorder patients: Results from an international multi-center study exploring DSM-IV and DSM-5 criteria, Van de Glind G et coll., Drug and Alcohol Dependance, janvier 2014
 
Sur VIDAL.fr :
VIDAL Reco "TDAH"
VIDAL Reco "Dépendance aux opiacés (traitement de substitution)"