Tuberculose : un nouveau vaccin viendra peut-être bientôt remplacer le BCG

Le BCG (vaccin Bilié de Calmette et Guérin) est le vaccin mis au point au début du XX^ème siècle par deux chercheurs se trouvant alors à l'Institut Pasteur de Lille pour lutter contre la tuberculose. Bien qu'il soit très vite apparu que son efficacité n'était que partielle, il a été très largement utilisé dans tous les pays, à une époque où la tuberculose était très répandue et où on ne disposait pas encore d'antibiotiques actifs. La vaccination par le BCG est devenue obligatoire en France en 1950.

Le BCG est produit à partir d'une souche de Mycobacterium bovis, agent de la tuberculose bovine très proche de l'agent généralement responsable de la forme humaine, Mycobacterium tuberculosis. M. bovis, qui est lui aussi naturellement pathogène pour l'homme, a été atténué par culture dans un milieu additionné de bile de bœuf. La bactérie reste vivante, et elle provoque, chez le sujet vacciné, une infection qui reste limitée et déclenche une réponse immunitaire partiellement protectrice contre M. tuberculosis.

Le BCG administré par voie intradermique stricte est généralement bien toléré. Mais en 1997, l'OMS reconnait qu'on a fait preuve d'une "confiance exagérée" dans ce vaccin pour la lutte contre la tuberculose au niveau mondial. En effet, plusieurs études ont montré qu'il n'était pas suffisamment efficace pour prévenir la tuberculose de l'adulte, notamment dans les pays en développement (probablement en raison de la fréquence élevée d'une infection préalable par le bacille tuberculeux). Il ne réduit pas non plus la transmission du bacille tuberculeux car il n'empêche pas l'infection et le portage. On considère par contre qu'il protège les enfants contre des formes particulièrement graves d'infection que sont la méningite tuberculeuse et la tuberculose miliaire. Beaucoup de pays ont à présent renoncé à son utilisation et, en France, depuis la suspension de la vaccination obligatoire décidée en 2007, le BCG n'est plus recommandé que pour une minorité d'enfants exposés à un risque élevé de tuberculose.

La tuberculose reste cependant une des premières maladies infectieuses au monde en termes d'incidence et de mortalité. Maladie de la pauvreté et de la malnutrition, elle est endémique dans la plupart des pays en développement et, partout, elle peut concerner des populations de migrants ou de porteurs de maladies chroniques. D'autre part, depuis quelques années, sous l'effet de plusieurs facteurs, on voit se développer des résistances de M. tuberculosis aux antibiotiques utilisés dans le traitement de la maladie : des souches résistantes, puis multi-résistantes et ultra-résistantes (voir nouvelle du 15 avril 2015) sont apparues et sont disséminées par des malades migrants.

L'intérêt pour un vaccin efficace se trouve donc relancé. Un candidat mis au point par le laboratoire espagnol Biofabri, testé en collaboration avec une équipe suisse, a montré sa bonne tolérance et une immunogénicité semble t-il au moins égale à celle du BCG lors d'un essai de phase 1A mené en 2013. Produit à partir d'une souche de M. tuberculosis atténué par modification génétique (bien mieux définie que les souches de BCG qui ont abondamment dérivé depuis leur obtention), il est maintenant entré dans un essai de phase 1B qui évaluera sa sécurité et son immunogénicité chez des nouveau-nés en Afrique du Sud.

Sources

• TB Online, 20 septembre 2015.
• Spertini F, Audran R et coll. Safety of human immunisation with a live-attenuated Mycobacterium tuberculosis vaccine: a randomised, double-blind, controlled phase I trial. Lancet Respir Med. 2015 Nov 16.