Dosettes de médicaments : attention aux confusions !

L’Afssaps (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé) et l’InVS (Institut de veille sanitaire) ont été informés d’un cas de confusion, par les parents d'un nourrisson de deux mois, entre deux dosettes (ou unidoses) contenant respectivement de la chlorhexidine (un désinfectant des plaies) et du sérum physiologique. Le bébé a ainsi reçu, à l’occasion d’un lavage de nez, une dosette de chlorhexidine à la place de sérum physiologique. Cette confusion a eu lieu au domicile des parents et a conduit à la survenue de crises convulsives. L’enfant a été hospitalisé pour une prise en charge en urgence, il est aujourd’hui en bonne santé.

Le sérum physiologique est un liquide incolore utilisé pour nettoyer le nez, les oreilles et les yeux des nourrissons. La chlorhexidine est une solution antiseptique qui est utilisée pour désinfecter les plaies et effectuer, notamment, les soins de cordon ombilical après la naissance. Ces solutions sont commercialisées sous forme d’unidoses (dosettes) en pharmacie et en grande surface.

À l'occasion de cet accident, l'Afssaps rappelle que l’utilisation des unidoses nécessite une lecture attentive de l’étiquette avant l’administration pour éviter tout risque de confusion entre des produits dont les usages sont différents.

Source : Communiqué de l'Afssaps - 30 septembre 2010.