MEDIKINET LM : nouvelle spécialité de méthylphénidate à libération modifiée dans le traitement du TDAH

MEDIKINET LM gélule à libération modifiée est une nouvelle spécialité à base de méthylphénidate (sous forme chlorhydrate), un stimulant modéré du système nerveux central. 

MEDIKINET LM a reçu une autorisation de mise sur le marché (AMM) dans le cadre d'une prise en charge thérapeutique globale du trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité (TDAH) chez l'enfant de 6 ans et plus, lorsque des mesures correctives seules s'avèrent insuffisantes. (Cf. Reco VIDAL TDAH)
Le traitement doit être instauré sous la surveillance d'un spécialiste des troubles du comportement de l'enfant.

Le diagnostic de TDAH doit être établi selon les critères du DSM-IV ou les recommandations de l'ICD-10 et doit se baser sur une anamnèse complète et une évaluation du patient.
Le diagnostic ne peut reposer uniquement sur la présence d'un ou plusieurs symptômes.

L'étiologie précise de ce syndrome est inconnue et il n'existe pas de test diagnostique unique.
Pour un diagnostic approprié, il est nécessaire d'utiliser des informations médicales et spécialisées d'ordres psychologique, éducatif et social.

Une prise en charge éducative appropriée est essentielle et une intervention psychosociale est généralement nécessaire.
Lorsque ces mesures correctives seules s'avèrent insuffisantes, la décision de prescrire un psychostimulant doit reposer sur une évaluation rigoureuse de la sévérité des symptômes de l'enfant.
Le méthylphénidate doit toujours être utilisé de cette façon dans l'indication autorisée et conformément aux recommandations de prescription et de diagnostic.

Etudes relatives à l'efficacité de MEDIKINET
Pour évaluer le service médical rendu de MEDIKINET LM dans le TDAH, la Commission de la transparence (CT) s'est notamment appuyée sur trois études à court terme utilisant respectivement comme comparateurs (avis du 3 octobre 2012) :

• MEDIKINET LI à libération immédiate (Döpfner and al, Eur Child Adolesc Psychiatry 2004, abstract) : cette étude a montré que MEDIKINET LM pendant 4 jours a été comparable à MEDIKINET LI sur les symptômes du TDAH évalués sur l'échelle SKAMP (Swanson, Kotkin, Agler, M-Flynn, Pelham rating scale)*.
• RITALINE LP (Schütz H and al, 2004 : étude non disponible via internet). Cette étude a montré :
  • que MEDIKINET LM pendant une semaine de traitement a été comparable à RITALINE LP sur les symptômes du TDAH évélués sur l'échelle SKAMP* jusqu'à 4h30 après la prise ;
  • qu'une détérioration des symptômes était observée à partir de 3h après la prise, ce de manière moins marquée 6h après la prise avec MEDIKINET LM qu'avec RITALINE LP,
  • que les scores étaient de nouveau comparables entre les deux groupes 7h30 après la prise.
• CONCERTA LP (Döpfner and al, Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology 2011). Cette étude a montré que :
  • MEDIKINET LM à dose journalière équivalente à CONCERTA LP (soit une dose de méthylphénidate LI supérieure dans le bras MEDIKINET LM à celle du bras CONCERTA LP) a été supérieure à CONCERTA LP sur les symptômes du TDAH au cours des 3 premières heures de classe ;
  • MEDIKINET LM à dose journalière plus faible (soit une dose de méthylphénidate LI équivalente à celle de CONCERTA LP) a été non inférieure à CONCERTA LP sur ce critère ;
  • l'évaluation des symptômes par les parents après la journée de classe n'a pas mis en évidence de différence entre les traitements.

* Echelle SKAMP : Test visant à évaluer le comportement de l'enfant en milieu scolaire, comportant 8 item et générant 2 scores, l'un sur le comportement de l'enfant (SKAMP Deportment : items 5 à 8) et l'autre sur l'attention (SKAMP Attention : items 1 à 4), ainsi qu'un score global

En termes de tolérance, le profil de MEDIKINET LM est comparable à celui des autres formulations de méthylphénidate dont les effets indésirables les plus fréquents sont une nervosité, une insomnie, des céphalées, une diminution de l'appétit, des effets gastro-intestinaux (douleurs abdominales, nausées, vomissements, sécheresse buccale) et cardiovasculaires (modifications de la pression artérielle, palpitations, arythmies, tachycardie).
Peuvent également survenir des effets cutanés (alopécie, prurit, rash et urticaire) et, plus rarement, l'apparition ou l'aggravation de symptômes psychotiques ou maniaques.

Il convient enfin de tenir compte du risque d'usage détourné, de mésusage et d'abus de méthylphénidate.

La CT a conclu à rapport efficacité/effets indésirables moyen de MEDIKINET LM qui s'ajoute à RITALINE LP, CONCERTA LP et QUASYM LP dans la prise en charge du TDAH chez l'enfant à partir de 6 ans lorsque des mesures correctives seules s'avèrent insuffisantes.
"Les données ne permettent pas de recommander une formulation plutôt qu'une autre" entre RITALINE LI, seule forme à libération immédiate commercialisée en France, et les différentes formes de méthylphénidate à libération prolongée.

MEDIKINET LM : des gélules à libération "modifiée"
MEDIKINET LM est composé, pour moitié de la dose, de méthylphénidate à libération immédiate et, pour l'autre moitié, de méthylphénidate à libération modifiée.

Cette formulation confère à MEDIKINET LM un profil plasmatique comportant deux phases de libération du principe actif avec une pente initiale ascendante abrupte, similaire à celle obtenue avec un comprimé à libération immédiate, puis une seconde augmentation environ 3 heures plus tard. Ces deux phases sont alors suivies d'une diminution progressive. 
MEDIKINET LM combine ainsi les avantages d'une action rapide puis de l'apparition d'une phase en plateau sur une période prolongée.

Par exemple, MEDIKINET LM 10 mg gélule à libération modifiée libère une dose de chlorhydrate de méthylphénidate :

•  de 5 mg de manière immédiate ;
• et, environ 3 heures plus tard, de 5 mg de manière prolongée. 

De cette façon, MEDIKINET LM 10 mg gélule à libération modifiée permet, en 1 prise au petit déjeuner, de remplacer les 2 prises de 5 mg de chlorhydrate de méthylphénidate à libération immédiate au petit-déjeuner et au déjeuner.

La fraction de chaque dose libérée de manière modifiée est prévue pour maintenir une réponse thérapeutique pendant environ 8 heures (ce qui correspond au temps scolaire) sans qu'il soit nécessaire d'administrer une prise en milieu de journée. 

Une seule prise le matin, au petit-déjeuner
La gélule de MEDIKINET LM doit être prise le matin, pendant ou après le petit-déjeuner.
Elle peut être :

• avalée entière, avec une boisson ;
• ou ouverte, afin de saupoudrer le contenu sur une petite quantité (1 cuillère à soupe) de compote de pommes ou de yaourt. La préparation doit être prise immédiatement. Il est nécessaire de boire un peu de liquide, par exemple de l'eau, après avoir pris le médicament saupoudré sur de la compote ou du yaourt.

La prise d'aliments exerce une influence qui se traduit par une action différée importante et conséquente, ce qui justifie une prise de MEDIKINET LM pendant ou après avoir mangé.
L'administration sans aliment entraîne un risque de décharge massive de la dose. 

Une recommandation concernant le type d'aliment n'est pas nécessaire. 

MEDIKINET LM ne doit pas être administré trop tard durant la matinée car il peut entraîner une incapacité à trouver le sommeil.

Avant le traitement : évaluation cardiovasculaire
Avant de prescrire le méthylphénidate, une évaluation initiale de l'état cardiovasculaire du patient est nécessaire. Elle inclut : 

• la mesure de la pression artérielle ;
• la mesure de la fréquence cardiaque. 

Une anamnèse complète doit documenter les traitements concomitants, les troubles ou symptômes médicaux et psychiatriques associés, présents et passés, les antécédents familiaux de mort subite d'origine cardiaque ou de décès inexpliqué et le relevé exact du poids et de la taille du patient avant le début du traitement sur une courbe de croissance.

Pendant le traitement : triple surveillance 
Les paramètres suivants doivent faire l'objet d'une surveillance continue pendant le traitement : 

• l'état cardiovasculaire : la pression artérielle et le pouls doivent être enregistrés sur une courbe percentile à chaque ajustement posologique, puis au moins tous les 6 mois ;
• la croissance : la taille, le poids et l'appétit doivent être relevés au moins tous les 6 mois et notés sur la courbe de croissance ;
• l'état psychiatrique : l'apparition de nouveaux troubles psychiatriques ou l'aggravation de troubles psychiatriques pré-existants doit être surveillée à chaque ajustement posologique, puis au moins tous les 6 mois et à chaque visite.

La surveillance doit également porter sur le risque d'usage détourné, de mésusage et d'abus de méthylphénidate (voir notre article du 18 juillet 2013).

La dose la plus faible possible
Il convient d'utiliser le schéma posologique qui permet d'obtenir un contrôle satisfaisant des symptômes avec la plus faible dose quotidienne totale.

Un ajustement de la posologie en début de traitement est nécessaire.
Cette étape est habituellement réalisée avec une forme à libération immédiate de méthylphénidate administrée en plusieurs prises.
La posologie initiale recommandée est de 5 mg 1 ou 2 fois par jour, et sera augmentée si nécessaire par palier de 5 à 10 mg par semaine en fonction de la tolérance et de l'efficacité observées. 

Le remplacement de la forme immédiate en 2 prises par une forme à libération modifiée en 1 prise le matin peut être envisagée dès le début du traitement, lorsque le médecin traitant estime que la posologie est appropriée dès le départ et que l'administration 2 fois par jour est impraticable.

La posologie maximale du chlorhydrate de méthylphénidate est de 60 mg par jour.

Utilisation prolongée : mettre en place des périodes sans traitement
La sécurité et l'efficacité de l'utilisation à long terme du méthylphénidate n'ont pas été évaluées de façon systématique au cours des études cliniques contrôlées. 

Il n'est ni nécessaire, ni souhaitable, que la durée du traitement par méthylphénidate soit indéfinie. 
Le traitement est généralement interrompu pendant ou après la puberté. 

En cas d'utilisation prolongée (plus de 12 mois) de MEDIKINET LM chez un enfant ou un adolescent atteint de TDAH, il est recommandé au médecin de réévaluer périodiquement l'utilité du traitement prolongé en mettant en place des périodes sans traitement. 
Il est recommandé d'interrompre le traitement par méthylphénidate au moins 1 fois par an afin d'évaluer l'état de l'enfant, de préférence pendant les vacances scolaires.
Une amélioration peut se maintenir lorsque le traitement est arrêté soit temporairement soit définitivement.

Identité administrative

• Stupéfiant
• Prescription limitée à 28 jours sur ordonnance sécurisée
• Prescription initiale hospitalière annuelle réservée aux spécialistes et/ou services spécialisés en neurologie, psychiatrie et pédiatrie
• MEDIKINET 5 mg, boîte de 28, CIP 3400949478545, prix public TTC = 11,10 euros
• MEDIKINET 10 mg, boîte de 28, CIP 3400949481385, prix public TTC = 14,94 euros
• MEDIKINET 20 mg, boîte de 28, CIP 3400949481507, prix public TTC = 22,47 euros
• MEDIKINET 30 mg, boîte de 28, CIP 3400949481736, prix public TTC = 28,69 euros
• MEDIKINET 40 mg, boîte de 28, CIP 3400949482108, prix public TTC = 36,16 euros
• Remboursable à 65 % (Journal officiel du 31 décembre 2013) 
• Agrément aux collectivités (Journal officiel du 31 décembre 2013) 
• Laboratoire HAC Pharma

Pour aller plus loin
Avis de la Commission de la Transparence (HAS, 3 octobre 2012)
Recommandations de bonne pratique. Argumentaire scientifique. Conduite à tenir en médecine de premier recours devant un enfant ou un adolescent susceptible d'avoir un trouble déficit de l'attention avec ou sans hyperactivité (HAS, décembre 2014)

M. Döpfner et al. Comparative efficacy of once-a-day extended-release methylphenidate, two-times-daily immediate-release methylphenidate, and placebo in a laboratory school setting. Eur. Child. Adolesc. Psychiatry. 2004, 13 (suppl. 1): 1/93-1/101 (abstract)

M. Döpfner et al. Comparison of the Efficacy of two different Modified Release Methylphenidate Preparations for Childrenand Adolescents with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in a Natural Setting: Comparison of the Efficacy of Medikinet and Concerta. A Randomized, Controlled, Double-Blind Multicenter Clinical Cross-over Trial. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology 2011, volume 21, Number 5: 1-10 (texte complet)

Sur Vidal.fr
TDAH : publication de deux nouvelles études sur les éventuels risques des psychostimulants (11 juillet 2014)
Méthylphénidate : rapport de l'ANSM sur l'utilisation et la sécurité d'emploi (18 juillet 2013)
Méthylphénidate : rappel des recommandations de bon usage (28 septembre 2012)