Cas grave de diphtérie chez un enfant de 6 ans en Espagne : les messages anti-vaccinaux en cause

Un cas grave de diphtérie a été rapporté par les autorités sanitaires espagnoles chez un enfant âgé de 6 ans, actuellement hospitalisé dans un état grave dans le service de soins intensifs de l'hôpital Vall d'Hebron, à Barcelone. Avant de présenter les premiers signes de la maladie, l'enfant avait participé à une sortie scolaire. Environ 150 personnes ont été en contact proche avec cet enfant et ont bénéficié d'une prise en charge médicale.

Qu'est-ce que la diphtérie ?

La diphtérie, du grec « diphtheria » qui signifie « membrane », est l'infection due à une Corynébactérie du complexe diphtheriae (notamment Corynebacterium diphtheriae et Corynebacterium ulcerans). Ces bactéries peuvent produire la toxine diphtérique, qui est responsable des manifestations cliniques et de la gravité de la maladie.

L'infection à C. diphtheriae est hautement contagieuse. Elle est transmise de personne à personne par voie respiratoire, par l'intermédiaire des gouttelettes de salive, lors de contacts directs avec des malades ou des porteurs asymptomatiques. 

Après une période d'incubation de 2 à 5 jours, la maladie se manifeste typiquement par de fausses membranes d'aspect blanchâtre qui recouvrent les amygdales (angine diphtérique) et peuvent obstruer le larynx. Ces signes sont accompagnées d'une fièvre, d'une tuméfaction du cou et de maux de tête. La toxine diphtérique peut aussi entrainer une paralysie du système nerveux central ou des muscles respiratoires et de la gorge, entraînant la mort par asphyxie. 

Le traitement de la diphtérie consiste à administrer immédiatement un sérum anti-diphtérique en injection intramusculaire et des antibiotiques. 

En Espagne, les autorités sanitaires ont été confrontées à la pénurie de sérum anti-toxine diphtérique. Il semble que Madrid ait dû demander l'aide de l'Organisation mondiale de la santé. Des doses de sérum ont été fournies par la Russie et acheminées par la valise diplomatique. 

La vaccination, seul moyen de contrôler la diphtérie

Le vaccin est composé de la toxine diphtérique purifiée et inactivée (anatoxine). Les vaccins commercialisés en France et contenant l'anatoxine diphtérique sont indiqués ci-dessous. Il s'agit de vaccins combinés à d'autres valences, dont certains sont en rupture de stocks (cf. nouvelle du 11 mars 2015). 

La vaccination diphtérique est obligatoire depuis la loi du 25 juin 1938, modifiée par les lois du 7 septembre 1948 et du 12 août 1966 (obligation des trois premières injections et d'un rappel un an après, pratiqués avant l'âge de 18 mois). Les rappels ultérieurs à 6 ans, 11-13 ans et 25 ans sont recommandés. La recommandation d'un rappel de vaccination contre la diphtérie tous les dix ans (avec la composante « d » diphtérie à dose réduite d'anatoxine diphtérique) a été remplacée en 2013 par une vaccination plus espacée à âge fixe jusqu'à l'âge de 65 ans (25 ans, 45 ans et 65 ans). Les personnels de santé sont soumis à l'obligation vaccinale définie par l'article L. 3111-4 du Code de la santé publique. Un rattrapage vaccinal est recommandé à tous les voyageurs qui ne sont pas à jour de leurs vaccinations, à destination de zones d'endémicité. 

Conduite à tenir autour d'un cas de diphtérie

Pour le cas, un isolement respiratoire vis-à-vis des gouttelettes est nécessaire ; le patient est traité par des antibiotiques et une sérothérapie. Le signalement est obligatoire. La vaccination est systématique à la phase de convalescence, car la maladie est peu immunisante. Ainsi, contrairement à une idée reçue, la maladie naturelle (lorsqu'on en réchappe) n'apporte pas toujours une immunité plus solide que la vaccination...

Toutes les personnes ayant été en contact rapproché avec un cas de diphtérie dans les sept jours précédents sont à risque. La définition de contacts proches comprend les membres de la famille vivant sous le même toit, les relations intimes (baisers, etc.), les personnes travaillant dans la même classe ou la même pièce, les amis proches, les visites fréquentes, le personnel de santé exposé aux secrétions oropharyngées, les passagers occupant les places voisines lors d'un voyage de plusieurs heures en transport en commun. 

Les contacts doivent être surveillés sur le plan clinique pendant sept jours, pour détecter l'apparition de signes cliniques de la diphtérie. Un écouvillonnage nasal et pharyngé pour détecter la présence éventuelle de la bactérie au laboratoire. Si le prélèvement met en évidence un portage de C. diphtheriae la personne, même asymptomatique, est considérée comme un cas.

Une antibioprophylaxie doit être administrée chez tous les contacts pour rompre la chaine de transmission, quel que soit leur statut vaccinal (le vaccin prévient la maladie mais n'empêche pas le portage de la bactérie) et le résultat de la culture (en raison de l'existence de faux négatifs).

Tous les contacts proches doivent recevoir une dose d'un vaccin contenant la valence D (dose entière) pour les enfants ou la valence d (dose réduite) pour les adultes, sauf si l'on peut documenter un antécédent de primo-vaccination d'au moins trois doses et un dernier rappel datant de moins de cinq ans. Les personnes non ou incomplètement vaccinés recevront ultérieurement les doses additionnelles pour compléter le schéma vaccinal.

Situation épidémiologique de la diphtérie en France

La diphtérie est une maladie à déclaration obligatoire. Après plus de 10 ans sans aucun cas notifié, 15 cas d'infection à C. diphtheriae ont été rapportés entre 2005 et 2014. Parmi ces 15 cas, on dénombre 9 cas autochtones (dont 8 à Mayotte, le dernier ayant été signalé en 2014) et 6 cas importés.

Par ailleurs, 26 cas autochtones de diphtérie à C. ulcerans ont été signalés en France depuis 2005.

Un risque prévisible avec la diffusion des mouvements anti-vaccinaux

Selon les premiers éléments de l'enquête épidémiologique réalisée par l'Agence de santé publique de Catalogne, l'enfant n'avais pas été vacciné contre la diphtérie, car ses parents étaient hostiles à toute vaccination. Les deux derniers cas connus de la diphtérie en Espagne remontent à près de 30 ans, en 1986.

Euronews rapporte que "le phénomène anti-vaccination, qui joue un rôle dans cette affaire dramatique, a tendance à se développer dans la Péninsule Ibérique comme en France". En Espagne, la couverture vaccinale contre la diphtérie est passée de 98 % en 2011 à 95 % actuellement, déclenchant une mise en garde aux familles du ministère de la Santé.

La pénurie en vaccins tétravalents (diphtérie-tétanos-poliomyélite-coqueluche) et pentavalents (diphtérie-tétanos-poliomyélite-coqueluche-Haemophilus influenzae de type b) est devenue un sujet polémique, car elle a conduit à favoriser l'utilisation d'un vaccin hexavalent (Infanrix hexa, qui confère en plus une protection contre l'hépatite B). Malgré l'évidence qui montre la bonne tolérance de ces vaccins, certaines personnes cherchent à faire peur et à dramatiser la situation. Récemment, la Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF) a diffusé un document qui répond factuellement et point par point aux critiques. 

Sources : Euronews, Reuters, Agence de santé publique de Catalogne, Institut Pasteur, Institut de veille sanitaire.