Décès secondaire à une vaccination contre la fièvre jaune aux Etats-Unis

Une complication du vaccin contre la fièvre jaune exceptionnelle mais connue

Aux Etats-Unis, dans l'état de l'Oregon, une femme âgée de plus de 60 ans est décédée d'une complication viscérotrope après avoir été vaccinée contre la fièvre jaune. Cette complication ressemble à une infection fulminante par le virus sauvage de la fièvre jaune.

La personne victime de cette complication n'avait pas voyagé mais avait reçu 6 jours plus tôt une dose de vaccin contre la fièvre jaune et une dose de vaccin contre la typhoïde en prévision d'un voyage en Amérique du Sud.

Elle s'est présentée au service des urgences de l'hôpital avec malaise, dyspnée, vomissements et diarrhée depuis 3 à 5 jours. Elle était apyrétique et légèrement tachycarde. Le bilan biologique à l'entrée montrait un hémogramme sans anomalie notable, une thrombopénie (baisse des plaquettes sanguines à 84 000/µl et une hypokaliémie à 2,8 mmol/l). Dans les 10 heures suivant son admission, une insuffisance respiratoire aiguë est survenue, nécessitant une intubation et une ventilation artificielle. Suite à un choc cardiogénique et une insuffisance rénale aiguë, la patiente est décédée trois jours après son admission.

L'autopsie a mis en évidence un thymus augmenté de volume de manière diffuse, compatible avec un thymome. La concentration d'anticorps de liaison au récepteur de l'acétylcholine dans le sang recueilli la veille du décès était de 0,88 nmol/L, traduisant probablement une myasthénie grave.

Des échantillons de tissus et de sérum ont été testés par les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) d'Atlanta. Ils ont confirmé le diagnostic de maladie viscérotrope associée à la vaccination contra la fièvre jaune (également appelée vaccination antiamarile).

L‘issue de la maladie viscérotrope (ou YEL-AVD, pour YEL-associated viscerotropic disease) est fatale dans 60 % des cas. L'âge de la patiente, la maladie thymique occulte et la suspicion de myasthénie sont autant de facteurs favorisants à la survenue de complications viscérotropes. Maladie thymique et myasthénie sont des contre-indications connues à la vaccination contre la fièvre jaune, mais dans cette observation ces pathologies étaient méconnues et n'ont donc pas pu être prises en compte dans l'évaluation pré-vaccinale du rapport bénéfices/risques.

Le risque de cette complication exceptionnelle mais connue est d'environ 0,4 cas par 100 000 doses de vaccin contre la fièvre jaune et augmente à 1 cas pour 100 000 doses chez les voyageurs âgés de 60 ans et plus, et à 2,3 cas pour 100 000 doses pour les personnes âgées de 70 ans et plus. Le risque plus important observé chez les personnes âgées s'explique par l'immunosénescence, c'est-à-dire l'altération de l'immunité liée au vieillissement. 

Entre 1994 et le 31 août 2013, 328 événements indésirables graves ont été rapportés en France par le système de pharmacovigilance. Parmi-eux, trois cas suspects de YEL-AVD ont été dénombrés.

La fièvre jaune

La fièvre jaune est une maladie hémorragique virale aiguë transmise par des moustiques infectés. Le terme "jaune" fait référence à la jaunisse présentée par certains patients.

Près de 50 % des personnes gravement atteintes de fièvre jaune qui ne sont pas traitées vont en mourir.

On estime chaque année à 200 000 le nombre de cas de fièvre jaune et à 30 000 le nombre de décès dus à cette maladie dans le monde, dont 90 % surviennent en Afrique.

Le virus de la fièvre jaune (ou virus amaril) est endémique dans les zones tropicales d'Afrique et d'Amérique latine, totalisant une population de plus de 900 millions d'habitants. C'est un virus qui touche également les populations de singes : il ne pourra donc jamais être éradiqué.

Le nombre de cas de fièvre jaune a progressé ces deux dernières décennies en raison de la diminution de l'immunité de la population contre cette infection, de la déforestation, de l'urbanisation, des mouvements de population et du changement climatique.

Il n'y a pas de traitement spécifique de la fièvre jaune. Le traitement de cette affection est uniquement symptomatique.

Vaccination contre la fièvre jaune

La vaccination est la principale mesure préventive contre la fièvre jaune. Elle a permis de lutter contre les épidémies dans plusieurs pays. Le vaccin utilisé est un virus de la fièvre jaune atténué, en France la souche 17D-204 (Stamaril®). Son administration est recommandée pour les personnes résidant ou séjournant dans une région intertropicale d'Afrique ou d'Amérique du Sud. Une preuve de vaccination contre la fièvre jaune peut être exigée pour l'entrée dans certains pays.

Avant de vacciner un voyageur se rendant dans une zone à risque, le praticien doit l'informer et évaluer avec lui le rapport bénéfices/risques de la vaccination en fonction de son état de santé, de ses antécédents médicaux ou chirurgicaux et thérapeutiques.

La notice concernant le vaccin doit être remise au voyageur.

Rappel des contre-indications à la vaccination contre la fièvre jaune

La survenue de ce cas aux USA est l'occasion de rappeler les contre-indications à la vaccination contre la fièvre jaune :

• Réaction d'hypersensibilité aux oeufs, aux protéines de poulet, ou à tout composant du vaccin.
• Réactions d'hypersensibilité graves (exemple : anaphylaxie) suite à une précédente injection d'un vaccin de la fièvre jaune.
• Immunosuppression qu'elle soit congénitale, idiopathique ou résultant d'un traitement corticoïde par voie générale (à des doses supérieures à celles qui sont utilisées par voie locale ou en inhalation), ou due à une radiothérapie ou à des médicaments cytotoxiques.
• Antécédents de dysfonctionnements du thymus (incluant thymome et thymectomie).
• Infection symptomatique par le VIH.
• Infection asymptomatique par le VIH quand elle est accompagnée d'une déficience prouvée de la fonction immunitaire (cf Mises en garde/Précautions d'emploi).
• Enfants âgés de moins de 6 mois (cf Posologie/Mode d'administration et Mises en garde/Précautions d'emploi).
• Maladie fébrile sévère en cours.
• Enfant de moins de six mois.
• Allaitement d'un enfant de moins de 6 mois.
• Grossesse.

L'allergie à l'œuf et la grossesse sont des contre-indications relatives et peuvent être levées devant un risque d'exposition élevé à la fièvre jaune. Des précautions spécifiques doivent alors être prises pour réaliser la vaccination dans de bonnes conditions de sécurité.

Un enjeu de communication et d'information

Chaque maladie à prévention vaccinale est unique, chaque vaccin est unique. Il existe des contre-indications ou précautions vaccinales spécifiques à chaque vaccin. Il n'est pas pertinent d'extrapoler à toutes les vaccinations le lien avec un effet indésirable qui a été établi pour une vaccination.

Ainsi, le vaccin contre la fièvre jaune est un virus de la fièvre jaune atténué mais capable d'être virulent chez certaines personnes immunodéprimées. Pour autant, les autres vaccins vivants n'ont pas cette caractéristique, même s'ils sont tous contre-indiqués en cas d'immunodépression. Le vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole, par exemple, n'a jamais entraîné de maladie vaccinale grave en cas d'administration par erreur chez une personne immunodéprimée.

D'autres exemples concernent les polémiques et débats récents sur la vaccination : vaccins anti-hépatite B et sclérose en plaques, vaccins anti-HPV et maladies auto-immunes, adjuvant aluminique et myofasciite à macrophages. Dans toutes ces polémiques, le lien entre la vaccination et l'événement indésirable (survenue plus fréquente chez les personnes vaccinées, plausibilité biologique) n'a jamais été montré. Malgré le caractère exceptionnel des effets indésirables liés à la vaccination contre la fièvre jaune, ceux-ci ont pu être identifiés.

En résumé, chaque citoyen doit être informé des bénéfices et des risques de la vaccination dans sa situation individuelle. L'information doit être claire, transparente et fondée sur des éléments scientifiques objectifs.

Le site MesVaccins.net personnalise les recommandations vaccinales et a pour objectif d'informer chaque citoyen, indépendamment de l'industrie pharmaceutique, sur les avantages et les inconvénients de la vaccination en fonction de sa situation individuelle (état de santé, conditions de vie et de travail, entourage, voyages). Des informations complémentaires destinées aux voyageurs sont disponibles sur les sites MedecineDesVoyages.net et JeVoyage.net.

Références

1. DeSilva M, Sharma A, Staples E, Arndt B, Shieh WJ, Shames J, Cieslak P. Notes from the Field: Fatal Yellow Fever Vaccine–Associated Viscerotropic Disease - Oregon, September 2014. March 20, 2015 / 64(10);279-281.
2. Fiche d'information sur le Stamaril® de la société de médecine des voyages.
3. Compte rendu de la réunion de la Commission nationale de pharmacovigilance du mardi 29 mai 2007. Effets indésirables neurotropes et viscérotropes du Stamaril®.
4. Compte rendu de la réunion du Comité technique de pharmacovigilance du 21 janvier 2014.
5. Legros F, Leroy JP, Massy N, Saluzzo JF, de Gentile L , Teuwen D. Fièvre jaune, épidémiologie et prévention vaccinale du voyageur. Bulletin épidémiologique hebdomadaire. 19 juin 2007 / n° 25-26.