Dépistage organisé du cancer colorectal : gaspillage et imprévoyance gâchent le Mars Bleu des acteurs de santé

Un dépistage insuffisamment pratiqué par les personnes ciblées
En France, toutes les personnes âgées de 50 à 74 ans sont invitées à faire un test de recherche de sang dans les selles tous les 2 ans (tests au gaïac, ou "Hemoccult"), afin de dépister un éventuel cancer colorectal.

Mais durant la campagne 2011-2012, seulement 31 % de la cible a effectué ce test, alors que le seuil de "rentabilité" de ce dépistage (nombre de personnes à dépister pour diagnostiquer tant de cancers) est de 45 %.

Ces mauvais chiffres, en diminution constante depuis la mise en place de ce dépistage en 2009, semblent être dus à la fois à la réticence des patients face à la manipulation de selles nécessaire pour l'Hemoccult II (il faut prélever 2 échantillons de la taille d'une lentille sur 3 selles consécutives) et à la position d'attente de certains médecins, informés dès 2012 de l'arrivée imminente d'un test plus pratique et plus sensible ("test immunologique").

Les chiffres de la campagne 2013-2014 ne sont pas encore disponibles, mais les premières estimations semblent indiquer un taux de participation national inférieur à 30 %.
 
Des tests immunologiques performants et plus simples à réaliser, mais qui se font attendre depuis... 2008
Les tests immunologiques détectent mieux la présence anormale de sang dans les selles (ils réagissent spécifiquement à la présence d'hémoglobine humaine, alors que l'Helmoccult pouvait revenir faussement positif en cas de consomation de viande rouge, qui contient de l'hémoglobine animale). Par ailleurs, ils sont plus faciles à réaliser et devraient donc susciter moins de réticences (un seul échantillon est nécessaire, et comme le test comporte un bâtonnet pour "piquer" les selles, il ne faut plus prélever des échantillons).

Dès 2008, devant ces avantages évidents, la Haute Autorité de Santé (HAS) recommandait "aux institutions compétentes d'engager le processus de substitution des tests au gaïac par les tests immunologiques à lecture automatisée au sein du programme organisé de dépistage du cancer colorectal en France". Ce passage fut même l'une des priorités du 2e Plan Cancer (2009-2013).

Mais pour des raisons probablement économiques, ce n'est qu'en 2014 que l'État a passé l'appel d'offres pour le test immunologique OC Sensor ®. 

Une commande encore retardée alors que les tests Hemoccult restants ont été détruits...
Fin septembre, un fournisseur a été retenu et ordre fut donné aux structures départementales de gestion des dépistages organisés de cesser de commander des tests Hemoccult, pour un arrêt complet des analyses de ce test fin janvier 2015. 

Mais, suite à la contestation de l'appel d'offres par un fournisseur écarté, ce n'est que fin décembre 2014 que la CNAM a finalement passé commande des tests immunologiques, sous la pression des médecins, des associations de patients et de l'Institut national du cancer. Les délais de production et de livraison des tests immunologiques font que ce test ne sera disponible que fin mai, au mieux.

Donc comment effectuer le dépistage d'ici fin mai, alors que les structures de dépistage ont cessé de commander des tests Hemoccult II depuis des mois ? De plus, relate le Figaro, des dizaines de milliers de tests Hemoccult ont été détruits sur instruction de la DGS (direction générale de la santé) et ne pourront donc pas servir à dépister les échantillons de selles envoyés par les personnes souhaitant se faire dépister (sans parler du gâchis financier...). 
 
Mars Bleu, la promotion d'un test de dépistage... non disponible jusqu'en juin
Ainsi, depuis le 1^er février 2015, la France n'a plus de dispositif opérationnel de dépistage organisé du cancer colorectal.

Les 11 000 personnes (selon l'estimation du Figaro "sur la base de 2 régions représentant habituellement 20 % des tests Hemoccult II réalisés en France et pour lesquelles le nombre de tests non lus s'élève à 2 200 pour février 2015") qui avaient envoyé après le 31 janvier leurs plaquettes contenant 6 échantillons de selles pour un test Hemoccult, n'en connaîtront donc jamais le résultat, les réactifs n'étant plus disponibles.

Alors que tous les acteurs médicaux et associatifs s'engagent dans un mois intense d'activités de promotion de ce dépistage, ils sont contraints de dire aux personnes qu'ils informent d'attendre juin pour se faire dépister...

Des centaines de milliers de tests de dépistage non effectués en 2015 
Pour Jean-Louis Bertou, président de France Côlon, association de patients atteints de cancer colorectal, "il faudra compter au minimum un mois entre le moment où les structures de gestion vont recevoir le test immunologique et celui où elles relanceront la campagne. En juin, ce seront les personnes qui auraient dû être testées en février, puis celles de mars, etc. En sachant que tout s'arrête en juillet-août, nous allons avoir une année 2015 catastrophique, avec 800 000 à un million de tests non faits. Mais nous ne l'apprendrons que dans 2 ans, à la fin de la campagne 2015-2016. D'ici là, les directions de la CNAM auront changé, les directeurs ne souviendront plus de rien et l'eau sera passée sous les ponts !".
 
1 800 décès supplémentaires à cause de ces 4 mois sans dépistage ?
Si la France reste 4 mois sans dépistage organisé du cancer colorectal, et sur la base de la sensibilité du test Hemoccult ( 1,7 cancers détectés pour 1 000 personnes dépistées, rappelle l'Institut national du cancer dans ce document PDF p 115), 1 417 cancers colorectaux ne seront pas dépistés, dont 436 aux stades S2 et S3, stades où le risque d'envahissement ganglionnaire ou de métastases est particulièrement élevé, et 91 au stade S4 (métastases).

Mais selon Jean-Louis Bertou, il faut aussi tenir compte de la supériorité du nouveau test pour faire ce type de projections : "en réalité, le test immunologique étant 2 fois plus sensible que le test Hemoccult, 4 mois sans dépistage organisé représenteront 2 800 cancers colorectaux non dépistés, dont presque 900 à un stade où ce cancer peut basculer de sa forme "peu grave" (> 90 % de guérison à 5 ans) à sa forme "grave" (métastasée, 50 % de guérison à 5 ans). Parce qu'on estime que le test immunologique permettra d'éviter 5 400 décès par an, ce sont 1 800 décès évitables qui pourraient être dus à ces 4 mois d'absence totale de dépistage". 
 
Comme le déclaraient plusieurs experts du cancer colorectal dans une tribune au journal Le Monde début 2014, "il n'y a aucune bonne raison de retarder le passage aux tests de nouvelle génération et le statu quo persistant est indéfendable. Il entraîne une perte de chance pour les individus privés de l'accès à un test plus efficace. (…) Nous avons déjà perdu trop de temps : il faut agir maintenant". 

En attendant la livraison de ces tests immunologiques, peut-être que la CNAMTS pourrait trouver un moyen d'accélérer la livraison des nouveaux tests, déjà utilisés depuis des années dans d'autres pays européens ? 

En savoir plus : 
Le site de l'association France Côlon
Dépistage du cancer colorectal : des milliers de tests perdus, Le Figaro, 9 mars 2015
Les cancers en France 2014, Institut national du cancer, p. 115.
Dépistage du cancer colorectal : agissons maintenant !, Le Monde, 13 janvier 2014