Conduite à tenir en cas d'exposition au virus Ebola (nouvel avis du Haut Conseil de la santé publique)

Médecine des voyages

L'épidémie d'Ebola qui se prolonge en Afrique de l'Ouest oblige tous les pays à se préparer à recevoir des personnes infectées, susceptibles de transmettre le virus en cas de contact. Cette précaution concerne toute personne entrée en contact avec un cas suspecté ou confirmé d'infection et les professionnels de santé exposés à des malades. A la demande de la Direction générale de la santé, le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) vient de rendre son avis sur :

la procédure relative à la conduite à tenir concernant l'identification et le suivi des personnes contacts d'un cas possible ou confirmé de maladie à virus Ebola ;
la conduite à tenir pour les professionnels de santé exposés à des patients cas confirmés de maladie à virus Ebola ne relevant pas de la définition des cas contact car bénéficiant d'équipements de protection individuels (EPI), en particulier pour les professionnels de santé qui ont travaillé dans les centres de traitement Ebola en Afrique.

Le présent avis complète et précise un document publié le 10 avril 2014 (1). Le HCSP précise que les données et procédures présentées sont susceptibles d'évoluer en fonction des connaissances et de la situation épidémiologique, donnant lieu à une mise à jour du document; il convient donc de se référer à la dernière version de celui-ci.

Plusieurs éléments, dont certains d'observation récente, ont été pris en compte :

Le virus Ebola se transmet essentiellement à l'occasion de contacts étroits avec des sujets infectés malades, leurs excrétats et fluides biologiques. Leurs dépouilles également sont contaminantes (NDR),
Le risque de contamination est d'autant plus élevé que le malade présente des symptômes importants ; en cas d'évolution défavorable, il est maximal en fin de vie,
Une proportion élevée de personnels soignants a été contaminée lors de la présente épidémie : 5 % des cas totaux, selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS), au 12/10/2014,
Trois cas de transmission de maladie à virus Ebola à des soignants ont été observés dans des pays à système de santé développé,
Ces pays disposent toutefois d'une bonne expérience de la prise en charge de malades sans transmission aux soignants.

Il est rappelé que :

Le suivi des personnes contacts est un élément prépondérant pour le contrôle de l'extension de l'épidémie,
L'exposition peut être soit professionnelle (professionnels de santé, mais pas seulement), soit concerner des proches ou toute autre personne,
La gestion des sujets contacts passe par 3 étapes : leur identification, leur enregistrement avec mention du niveau de risque subi, leur suivi pendant 21 jours après la dernière exposition identifiée,
Le risque résultant d'un contact avec un malade doit être évalué et classé selon le barème établi par le Centre européen de contrôle des maladies (en anglais ECDC, European Centre for Disease Prevention and Control) en risque "très faible", "faible" ou "élevé", en fonction du type d'exposition, du stade de la maladie et de l'importance des excrétions potentiellement contaminantes (voir ci-dessous).
Les modalités de suivi sont adaptées en fonction du niveau de risque constaté.
Pour les professionnels de santé exposés, les mesures d'hygiène de base (précautions standard d'hygiène, rappelées dans l'avis du HCSP daté du 10 avril 2014, le port des équipements de protection et les mesures d'organisation des soins doivent être strictement appliqués,
La réalisation d'actes de soin ou d'analyses biologiques avec un équipement de protection adapté et dans le respect de procédures d'hygiène strictes n'est pas considérée comme une situation à risque, en l'absence d'incident (exposition au sang, contact cutané ou muqueux avec un malade ou ses excrétions).

Personnes contacts d'un cas possible ou confirmé de maladie à virus Ebola : les procédures d'identification et de suivi doivent s'appuyer sur un dispositif constitué d'une cellule opérationnelle de coordination, comprenant une équipe placée sous la responsabilité d'un médecin, et adapté soit à l'échelle de l'établissement de santé concerné (la cellule est alors placée sous l'autorité de la direction de l'établissement), soit à l'échelle de la région (sous l'autorité de la CIRE et de l'ARS).

La démarche de suivi doit être initiée pour toute personne identifiée à risque "faible" ou "élevé", dès le classement en "cas possible" du cas index (cas initial auprès de laquelle une autre personne a pu se contaminer). Elle doit être accompagnée d'une information complète sur la maladie, les risques, la conduite à tenir et les modalités du suivi (mesure de la température matin et soir, contact quotidien avec l'équipe de suivi, préférentiellement par téléphone).

En cas de confirmation microbiologique du cas index, qui devient alors "cas confirmé", un suivi actif doit être déclenché. L'équipe de suivi interroge alors le cas contact quotidiennement sur sa température, contrôlée deux fois par jour, et sur la survenue éventuelle de symptômes.

Le suivi est interrompu immédiatement si le cas index est déclaré négatif, ou 21 jours après le dernier contact avec le cas index s'il a été confirmé. Tant que la personne contact ne présente pas de symptômes, aucune mesure d'éviction professionnelle, de quarantaine ou d'isolement n'est requise.

Tout projet de voyage risquant de compromettre une bonne prise en charge en cas de survenue de symptômes devra faire l'objet d'un échange avec le médecin en charge du suivi au cas par cas afin de maintenir ce suivi actif possible. En cas d'exposition à risque élevé, il est recommandé de différer tout voyage à la fin de la période de suivi.

Professionnels (dont professionnels de santé) exposés à des cas confirmés de maladie à virus Ebola ne relevant pas de la définition des cas contact : si leur exposition est prévisible, ces professionnels (soignants, biologistes, journalistes, humanitaires, …) devraient recevoir une formation spécifique préalable à toute activité les exposant au risque. Cette information doit être délivrée par un médecin infectiologue d'un établissement de santé de référence habilité à recevoir les malades (ESRH). Elle doit porter sur la maladie à virus Ebola et la procédure de suivi ; elle doit souligner l'importance de la déclaration au centre 15 de toute fièvre ou symptôme évocateur survenant dans les 21 jours suivant une exposition. Elle doit informer également sur les autres risques envisageables pour des personnes se rendant dans la zone d'épidémie (dont paludisme et maladies à prévention vaccinales).

Un suivi de 21 jours sera mis en place en cas d'exposition de niveau faible ou élevé. En cas de risque élevé, évalué au cas par cas, une hospitalisation et une prophylaxie pourront être envisagées. Les critères d'appréciation du niveau de risque pour cette catégorie de personnes, forcément différents de ceux qui s'appliquent aux personnes non protégées, ne sont pas présentés dans ce document (NDR).

Le suivi d'un professionnel de santé pourra être engagé à sa demande, quel que soit son niveau d'exposition.

Pour toute personne faisant l'objet d'un suivi, en cas de survenue de fièvre (température supérieure ou égale à 38°C) ou de signes cliniques évocateurs de maladie à virus Ebola, le HCSP recommande qu'elle prévienne le centre 15 et la cellule de coordination dont elle dépend établissement ou région), qu'elle arrête ses activités et s'isole jusqu'à sa prise en charge.

Concernant les professionnels de santé qui exercent dans des établissements de santé autres que ceux de référence et habilités, le document présenté ici est complété et précisé par un nouvel avis du HCSP publié le 31 octobre 2014 (NDR).

Encadré : risque de transmission du virus Ebola selon le type de contact avec un patient infecté (Source ECDC).

Cet encadré tableau ne présente que les risques encourus par des personnes ne portant pas d'équipement de protection lors des contacts ; il ne s'agit donc pas des risques auxquels sont exposés les professionnels, en principe protégés. On remarquera que la distinction entre les niveaux « très faible » et « faible » repose sur des éléments difficiles à quantifier (NDR).

Risque très faible

Contact fortuit et bref sans équipement de protection individuel et sans notion de soins avec une personne fébrile, ambulatoire (valide) et capable de s'occuper d'elle-même. Exemple : sièges mitoyens dans les transports en commun (bus, métro), échanges de documents au bureau d'accueil à l'hôpital, etc.

Risque faible

Contact rapproché (moins d'un mètre), sans équipement de protection individuel, en milieu de soins ou en milieu communautaire, en face à face avec un patient fébrile mais valide. Exemple : examen clinique avec prise de température et mesure de la tension artérielle.

Risque élevé

Contact rapproché (moins d'un mètre) en face à face sans équipement de protection individuel avec un patient fébrile qui tousse ou vomit, saigne du nez ou présente de la diarrhée. Exemple : médecin de premier recours, infirmière, secouriste, membre de la famille.
Relations sexuelles non protégées avec un cas confirmé d'infection à virus Ebola, jusqu'à 3 mois après la guérison.
Contact direct avec du matériel souillé par des fluides biologiques d'un cas d'infection à Ebola. Exemple : technicien de laboratoire, personnel soignant, de nettoyage.
Exposition transcutanée, accident d'exposition au sang ou exposition muqueuse au sang ou à un fluide corporel (pouvant inclure des selles diarrhéiques ou des vomissures), à des tissus biologiques ou à des échantillons cliniques contaminés provenant d'un patient. Exemple : personnel soignant, de laboratoire.
Participation à des rites funéraires avec une exposition directe au corps du défunt sans équipement de protections individuel adapté.
Contact direct avec des chauves-souris, des primates, des rongeurs, morts ou vivants, provenant de la zone affectée, ou de la viande de brousse.

Le contact fortuit d'une personne n'ayant pas de lésion cutanée avec un patient n'ayant pas lui-même de lésion cutanée n'est pas considéré comme une situation à risque.

Personnes contacts d'un malade infecté par le virus Ebola ayant voyagé en avion ou sur un navire alors qu'il était déjà symptomatique

Pour ces situations, la Direction générale de la santé a élaboré deux documents : « Procédure pour la prise en charge d'un cas suspect ou possible de maladie à virus Ebola dans un avion » ou « Procédure pour la prise en charge d'un cas suspect ou possible de maladie à virus Ebola sur un navire », qui sont disponibles auprès des Agences régionales de santé.

En partenariat avec http://www.medecinedesvoyages.net/

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