Prise en charge des apnées du sommeil : pression positive continue ou orthèse d'avancée mandibulaire ?

Devant un recours croissant aux dispositifs médicaux de pression positive continue chez les patients présentant un syndrome d'apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS), la Haute Autorité de santé (HAS) a évalué la place des dispositifs médicaux disponibles dans la stratégie thérapeutique de ce trouble.

Cette évaluation comprend la réalisation d'un modèle médico-économique original qui compare l'efficience des dispositifs de pression positive continue (PPC) et des orthèses d'avancée mandibulaires (OAM) dans la prise en charge du SAHOS léger et modéré.

Le SAHOS, un syndrome qui peut profondément altérer la qualité de vie
Les apnées du sommeil concerneraient 4 % de la population adulte française et constituent à ce titre un enjeu sanitaire et économique majeur. Le SAHOS se caractérise par une réduction ou une interruption de la ventilation pendant le sommeil.

Deux symptômes sont principalement observés et ont des répercussions (troubles du sommeil, fatigue, etc.) qui peuvent s'avérer très gênantes au quotidien :

• la somnolence diurne
• et les ronflements nocturnes. 

Quels patients traiter ?
La décision thérapeutique dépend des symptômes et de la sévérité du syndrome, mesuré par l'indice d'apnées-hypopnées (IAH). L'IAH correspond au nombre d'événements d'apnées et d'hypopnées par heure de sommeil.

La HAS recommande de traiter les patients dont le SAHOS est modéré ou sévère, c'est-à-dire :

• avec un IAH qui dépasse 15,
• et qui présente au moins trois des symptômes suivants : somnolence diurne, ronflements sévères et quotidiens, sensation d'étouffement ou de suffocation pendant le sommeil, fatigue diurne, nycturie (fait d'uriner de manière anormalement élevée pendant la nuit), maux de tête matinaux. 

Quelle stratégie thérapeutique adopter ?
Le choix entre le dispositif de référence des apnées obstructives du sommeil, la PPC, et le dispositif alternatif, l'OAM, dépend de la sévérité des symptômes. 

La PPC est recommandée en première intention :

• lorsque l'IAH est supérieur à 30, 
• et lorsque l'IAH est compris entre 15 et 30, en présence d'un sommeil de mauvaise qualité (au moins 10 micro-éveils par heure de sommeil) ou d'une maladie cardiovasculaire grave associée (hypertension artérielle résistante, fibrillation auriculaire récidivante, insuffisance ventriculaire gauche sévère ou maladie coronaire mal contrôlée, antécédent d'accident vasculaire cérébral). 

Dans toutes ces situations, l'OAM est une alternative en cas de refus ou d'intolérance à la PPC.

L'OAM est recommandée en première intention lorsque :

• l'IAH est compris entre 15 et 30,
• en l'absence de maladie cardiovasculaire grave associée.

Dans ce cas, l'OAM est en effet plus efficiente que le dispositif de PPC.

Les mesures hygiéno-diététiques sont recommandées dans tous les cas, quelle que soit la gravité du syndrome.

En pratique
La PPC consiste en un dispositif de ventilation nasale qui permet aux voies aériennes de rester dégagées pendant le sommeil.
La mise à disposition de ce dispositif est réalisée par un prestataire de service au domicile du patient.

L'OAM est un dispositif dentaire réalisé sur mesure, destiné à maintenir la mâchoire inférieure en position avancée pendant le sommeil, libérant ainsi le passage de l'air au niveau du pharynx.
La prescription de cette orthèse résulte de de la collaboration entre un médecin spécialiste du sommeil et un praticien ayant des connaissances tant sur le sommeil que sur l'appareil maducteur (examen dentaire, prise d'empreintes, ajustements et réglages).

Pour aller plus loin : 
Apnées du sommeil : de nouvelles recommandations de prise en charge des patients (HAS, 10 septembre 2014)
Évaluation clinique et économique des dispositifs médicaux et prestations associées pour prise en charge du syndrome d'apnées hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) (HAS, juillet 2014)
Recommandations pour la pratique clinique du syndrome d'apnées hypopnées obstructives du sommeil de l'adulte (SPLF - Société de pneumologie de langue française, octobre 2010)

Sur VIDAL.fr : 
VIDAL Recos : Syndrome d'Apnées obstructives du sommeil 
Apnées du sommeil, ronflements : des exercices de chant quotidiens pourraient améliorer les symptômes (août 2013)