Contraception d’urgence avec du levonorgestrel : prendre en compte la diminution d’efficacité en cas de surpoids

Un indice de masse corporelle élevé augmente les risques de grossesse après la prise de levonorgestrel en contraception d'urgence
Anna Glasier et ses collègues ont cherché à identifier des facteurs de risque d'échec de la contraception d'urgence. Pour cela, ils se sont appuyés sur les données détaillées de deux essais cliniques randomisés réalisés en prévision de la mise sur le marché d'ELLAONE (ulipristal acetate). Ces deux études (Crenin MD et coll., Obstet Gynecol 2006 et  Glasier A et coll., Lancet 2010) comparaient l'efficacité du levonorgestrel et de l'ulipristal acetate aux dosages utilisés en contraception d'urgence. 3445 femmes participantes ont été retenues pour cette méta-analyse.

Les résultats montrent que la variable ayant le plus d'impact sur le risque de grossesse est le BMI (indice de masse corporelle) : les femmes en surpoids ( BMI entre 25 et 30) ont 1,5 fois plus de risque de grossesse que celles ayant un BMI inférieur à 25, quelle que soit la molécule utilisée. Ce risque est multiplié par 3,6 si le BMI est supérieur ou égal à 30 (obésité).

Plus précisément, ce risque est multiplié par 4,4 chez les femmes obèses (BMI > 30) ayant pris du levonorgestrel d'urgence (p=0,002, différence statistiquement significative) et par 2,6 chez celles qui ont pris de l'ulipristal acetate (différence non significative, mais d'autant plus marquée que le poids est élevé). Chez les femmes en surpoids, les différences constatées ne sont pas statistiquement significatives, mais montrent la même tendance (risque multiplié par 2 avec le levonorgestrel, p > 0,05).

Les auteurs rappellent qu'une baisse de l'efficacité contraceptive en cas d'obésité a été constatée avec des implants délivrant de la progestérone (Glasier A, Contraception 2002). Par contre, cette baisse est moins évidente avec les pilules oestro-progestatives (Trussel J et coll., Contraception 2009).

Un facteur de risque bientôt mentionné dans le RCP et la notice du levonorgestrel d'urgence
Comme mentionné en introduction de cet article, les résultats de cette méta-analyse ont été transmis à l'ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé), pour "mettre en garde les femmes en surpoids ou obèses", nous précise le laboratoire HRA Pharma France. L'ANSM a ensuite transmis cette information à l'Agence européeenne du médicament (EMA), qui a autorisé la modification du RCP et de la notice des médicaments concernés.

Ces modifications, qui concernent le NORLEVO et son générique, le LEVONORGESTREL BIOGARAN, devraient être effectives début 2014, au plus tard mi-2014, précise le laboratoire.

Quelle contraception d'urgence en cas de surpoids ou d'obésité ?
La première solution qui vient à l'esprit est l'augmentation de la dose de levonorgestrel en cas de BMI supérieur à 25. Mais aucune étude n'a été réalisée avec une posologie supérieure et aucune n'est en cours, nous confirme le laboratoire HRA Pharma.

Quant à l'ulipristal acetate, même s'il n'augmente pas significativement le risque de grossesse, les résultats de l'étude sus-décrite laissent penser que le surpoids et l'obésité tendent à diminuer son efficacité.

Une autre solution pour un maximum d'efficacité, certes peu usitée et plus délicate (le levonorgestrel d'urgence est disponible sans ordonnance et gratuit pour les mineures), est la mise en place d'un dispositif intra-utérin (DIU, ou "stérilet") en cuivre dans les 5 jours suivant le rapport à risque.  "Le DIU est considéré comme la méthode de contraception d'urgence la plus efficace en cas de rapport non ou mal protégé", précise le site public Choisirsacontraception.fr.

Dans tous les cas, Anne Glasier et ses collègues recommandent de conseiller aux personnes concernées (surpoids + rapport à risque) de n'avoir plus que des rapports protégés et de "démarrer immédiatement" une contraception orale.

Jean-Philippe Rivière

Sources et ressources complémentaires (par ordre de citation) :
- "Can we identify women at risk of pregnancy despite using emergency contraception?", Glasier A et coll. , Contraception, février 2011. Fichier PDF de l'étude.
- "Progesterone Receptor Modulator for Emergency Contraception: A Randomized Controlled Trial", Crenin MD et coll., Obstetrics and Gynecology International, novembre 2006
- "Ulipristal acetate versus levonorgestrel for emergency contraception: a randomised non-inferiority trial and meta-analysis", Glasier F et coll., Lancet 2010
- "Implantable contraceptives for women: effectiveness, discontinuation rates, return of fertility, and outcome of pregnancies", Glasier A, Contraception, 2002
- "Obesity and Oral Contraceptive Pill Failure", Trussel J et coll., Contraception, mai 2009
- Entretien téléphonique avec le service Info Médicaments du laboratoire HRA Pharma
- "Le DIU au cuivre comme contraception d'urgence", Choisirsacontraception.fr, Inpes et Ministère de la santé, consulté le 26 novembre 2013