Retrait en 2011 du dextropropoxyphène : quel impact sur l'utilisation des autres antalgiques ?

 
Une augmentation "hétérogène" de la consommation d'autres antalgiques de pallier II
Le retrait du DI-ANTALVIC, de ses génériques et des autres médicaments contenant du dextropoxyphène est survenu en mars 2011.

Entre 2007 et 2012, "une augmentation hétérogène de la consommation des autres médicaments de palier II" a été constatée :
- Le nombre d'utilisateurs de dihydrocodéine est multiplié par 4,5, mais ce médicament reste toutefois le moins utilisé en nombre absolu ;
- Le nombre d'utilisateurs de néfopam augmente de 132% (âge moyen : 55 ans) ;
- Le nombre d'utilisateurs de l'association codéine/paracétamol (âge moyen : 46 ans) augmente de 131% et devient l'antalgique de palier II le plus utilisé en 2012, devant l'association tramadol/paracétamol ;
- Le nombre d'utilisateurs de tramadol et de l'association tramadol/paracétamol augmentent respectivement de 47% et de 67%. 

Il n'est pas précisé si cette augmentation s'est accentuée depuis mars 2011, mais les données ci-dessous sur le nombre d'utilisateurs permettent d'en savoir davantage. 

Mais une augmentation du nombre d'utilisateurs inférieure au nombre de patients utilisant du DXP
En 2007, 9,5 % des affiliés au régime général de l'assurance maladie utilisaient un antalgique de palier II hors DXP. En 2012, il y en avait 16,2 %, soit une augmentation de 6,7 %.

Or, en 2007, 14,9 % des affiliés prenaient du DXP, contre, bien sûr, 0 % en 2012. Cette baisse de 14,9 % n'a donc été que partiellement compensée par l'utilisation d ‘autres antalgiques de la même classe.

Un report sur les antalgiques de palier III ?
Les participants soulignent que le nombre d'utilisateurs d'antalgiques de palier I (paracétamol seul et ibuprofène) est resté stable de 2009 à 2011, y compris après le retrait.

Par contre, l'écart évoqué ci-dessus pourrait s'expliquer par l'augmentation de 56 % du nombre d'utilisateurs d'antalgiques de palier III.

Mais si cette augmentation est importante en pourcentage, elle ne peut expliquer à elle seule un éventuel report de l'arrêt du DXP, puisque le nombre absolu d'utilisateurs de ces antalgiques de palier III est 10 fois moindre que les consommateurs de palier II sur la même période…

Il y a donc a priori un certain nombre d'utilisateurs du DXP qui ne l'ont pas remplacé par un autre antalgique prescrit et remboursé.

Des antalgiques essentiellement prescrits par les médecins généralistes libéraux, pour une durée courte
Le nombre de prescriptions issues d'un établissement de santé varie selon les médicaments : environ 20% pour le néfopam, 15% pour le tramadol (seul ou en association) et la dihydrocodéine, 10% pour la codéine et 4% pour le paracétamol associé à la poudre d'opium.

En médecine libérale, environ 90% des prescriptions proviennent d'un médecin généraliste et près de 2% d'un rhumatologue.

La durée d'utilisation est plutôt courte, toujours selon les données analysées par le Comité : environ 60% des sujets consommant de la dihydrocodéine et près de 80% de ceux consommant du néfopam n'ont qu'une seule délivrance par an de leur médicament. La proportion de sujets en prenant plus de 3 mois consécutifs varie selon la molécule : près de 14% pour la dihydrocodéine, 12% pour le tramadol, 2% pour le néfopam et 6% pour les autres antalgiques de paliers II.

En conclusion
Le retrait du DXP a été imposé par l'Europe en 2011 suite à des décès liés à des intoxications volontaires en Grande-Bretagne et en Suède, mais aussi en raison de l'absence de preuve d'une efficacité supérieure au paracétamol seul ou à la codéine et d'un doute sur une possible toxicité cardiaque.

Selon les données chiffrées analysées par l'ANSM, ce retrait s'est traduit par un report partiel sur l'utilisation d'autres antalgiques de palier II et, dans une moindre mesure, sur des antalgiques de palier III.

Il serait intéressant de connaître l'évolution de ces chiffres dans les années qui viennent, d'autant que  le retrait du MYOLASTAN et de ses génériques, effectif depuis début juillet 2013, risque encore de modifier la donne française en matière d'antalgie.

Jean-Philippe Rivière

Source : "Réunion du Comité technique de Pharmacovigilance – CT012013033 - Séance du 21 mai 2013". Compte-rendu mis en ligne sur le site de l'ANSM (fichier PDF) le 23 août 2013.