Acénocoumarol : substance active à effet thérapeutique

À propos de Acénocoumarol

Mise à jour : 16 janvier 2013

Acénocoumarol : Mécanisme d'action

L'acénocoumarol est un dérivé coumarinique et agit comme un antagoniste de la vitamine K.

Les AVK interviennent au niveau de l'hépatocyte dans le mécanisme de réduction de la vitamine K. Les antagonistes de la vitamine K produisent leur effet anticoagulant par inhibition de la vitamine-K-epoxide réductase. La vitamine K réduite est le cofacteur d'une carboxylase qui convertit l'acide glutamique en acide gamma-carboxyglutamique. Quatre facteurs de la coagulation (facteurs II, VII, IX, X) et deux inhibiteurs (protéines C et S) possèdent des résidus gamma-carboxyglutamiques nécessaires à leur fixation sur des surfaces phospholipidiques qui catalysent leurs interactions. Cette gamma-carboxylation a un effet significatif sur l'interaction entre les facteurs de coagulation mentionnés précédemment et les ions calcium. Ainsi, les AVK ont un effet anticoagulant indirect en empêchant la synthèse des formes actives de plusieurs facteurs de la coagulation.

Gammes contenant la substance

Fiche DCI Vidal

Les fiches DCI Vidal constituent une base de connaissances pharmacologiques et thérapeutiques, proposée aux professionnels de santé, en complément des documents réglementaires publiés.

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Acénocoumarol 1 mg comprimé

Dernière modification : 01/02/2023 - Révision : 01/02/2023

ATC

Risque sur la grossesse et l'allaitement

Dopant

Vigilance

B - SANG ET ORGANES HEMATOPOIETIQUES

B01 - ANTITHROMBOTIQUES

B01A - ANTITHROMBOTIQUES

B01AA - ANTIVITAMINES K

B01AA07 - ACENOCOUMAROL

	Grossesse (mois)									Allaitement
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	Allaitement
Risques	X									II
X Contre-indication absolue II Précaution

INDICATIONS ET MODALITÉS D'ADMINISTRATION

ACENOCOUMAROL 1 mg cp

Indications

Ce médicament est indiqué dans les cas suivants :

Cardiopathie emboligène, traitement préventif des complications thromboemboliques (de la)
Embolie pulmonaire en relais de l'héparine
Embolie pulmonaire en relais de l'héparine, traitement préventif des récidives (de l')
Infarctus du myocarde en relais de l'héparine, trt préventif des complications thromboemboliques(d')
Thrombophlébite profonde en relais de l'héparine
Thrombophlébite profonde en relais de l'héparine, traitement préventif des récidives (de la)

Posologie

Unité de prise

comprimé

acénocoumarol : 1 mg

Modalités d'administration

Voie orale
Administrer avec une quantité suffisante d'eau
Administrer chaque jour à la même heure
Administrer de préférence le soir
En cas de difficulté à déglutir, disperser le comprimé dans de l'eau
Posologie à adapter en fonction de l'INR
Surveillance du temps de Quick 36 à 60 heures après le début du traitement puis régulièrement pendant le traitement

Posologie

Patient à partir de 1 mois

Patient quel que soit le poids
Cardiopathie emboligène, traitement préventif des complications thromboemboliques (de la) - Embolie pulmonaire en relais de l'héparine - Embolie pulmonaire en relais de l'héparine, traitement préventif des récidives (de l') - Infarctus du myocarde en relais de l'héparine, trt préventif des complications thromboemboliques(d') - Thrombophlébite profonde en relais de l'héparine - Thrombophlébite profonde en relais de l'héparine, traitement préventif des récidives (de la)
Posologie standard
Posologie à adapter au besoin individuel du patient en fonction de l?indication et de l?INR. Dose initiale à adapter à l?âge, poids et état clinique du patient et à ajuster en fonction des résultats biologiques. En fonction de l?indication, l?effet anticoagulant optimal se situe généralement dans des valeurs d?INR comprises entre 2 et 3. Consulter les protocoles et les recommandations en cours pour les valeurs d?INR recommandées.

Populations particulières

Insuffisance hépatique : Adapter la posologie
Sujet âgé : Adapter la posologie

Modalités d'administration du traitement

Administrer chaque jour à la même heure
Assurer la bonne observance du traitement
En cas d'oubli : prendre la dose si oubli <= 8 heures
Posologie à adapter en fonction du risque thrombogène
Tenir compte du délai d'action du traitement

INFORMATIONS RELATIVES À LA SÉCURITÉ DU PATIENT

ACENOCOUMAROL 1 mg cp

Niveau de risque :	X Critique	III Haut	II Modéré	I Bas

Contre-indications

X Critique

Niveau de gravité : Contre-indication absolue

Grossesse sauf chez la femme à risque thromboembolique élevé portant une valve cardiaque mécanique
Hypersensibilité à l'un des composants
Hypersensibilité aux dérivés coumariniques
Hypertension artérielle sévère
Insuffisance hépatique sévère

Précautions

II Modéré

Niveau de gravité : Précautions

Allaitement
Anémie
Antécédent d'accident vasculaire cérébral hémorragique
Cancer
Cardiopathie sévère
Déficit congénital en protéine C
Déficit congénital en protéine S
Enfant de moins de 15 ans
Femme enceinte à risque thromboembolique élevé portant une valve cardiaque mécanique
Femme susceptible d'être enceinte
Fibrillation auriculaire non valvulaire
Hémorragie gastro-intestinale, antécédent (d')
Hypertension artérielle non contrôlée
Hypoprotéinémie
Infection aiguë
Insuffisance hépatique modérée
Insuffisance rénale sévère : clairance de la créatinine < 30 ml/min
Intervention chirurgicale
Lésion susceptible de saigner
Nouveau-né de moins de 1 mois
Nouveau-né exposé in utero au médicament
Pathologie intercurrente
Patient en situation d'urgence chirurgicale
Patient traité à posologie élevée
Ponction lombaire
Sujet âgé
Sujet à risque hémorragique
Sujet de moins de 50 kg
Traumatisme
Trouble vasculaire cérébral
Ulcère gastroduodénal, antécédent récent (d')
Ulcère gastroduodénal évolutif
Varices oesophagiennes

Interactions médicamenteuses

X Critique

Niveau de gravité : Contre-indication

Anticoagulants oraux + Acide acétylsalicylique (voie systémique)
Risques et mécanismes	Majoration du risque hémorragique, notamment en cas d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal.
Conduite à tenir	Contre-indication avec : - des doses anti-inflammatoires d'acide acétylsalicylique (>= 1 g/prise et/ou >= 3 g/jour) - des doses antalgiques ou antipyrétiques (>= 500 mg/prise et/ou < 3 g/jour) et en cas d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal. Association déconseillée avec : - des doses antalgiques ou antipyrétiques (>= 500 mg par prise et/ou < 3 g par jour) en l'absence d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal - des doses antiagrégantes (de 50 mg à 375 mg par jour) et en cas d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal. Nécessité d'un contrôle, le cas échéant, en particulier du temps de saignement. A prendre en compte avec : - des doses antiagrégantes (de 50 mg à 375 mg par jour).
Anticoagulants oraux + Héparines
Risques et mécanismes	Augmentation du risque hémorragique.
Conduite à tenir	Les anticoagulants oraux d'action directe ne doivent pas être administrés conjointement à l'héparine. Lors du relais de l'un par l'autre, respecter l'intervalle entre les prises. Lors du relais héparine/antivitamine K (nécessitant plusieurs jours), renforcer la surveillance clinique et biologique.
Antivitamines K + Miconazole
Risques et mécanismes	Hémorragies imprévisibles, éventuellement graves.
Conduite à tenir
Antivitamines K + Millepertuis (voie orale)
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques de l'antivitamine K, en raison de son effet inducteur enzymatique, avec risque de baisse d'efficacité voire d'annulation de l'effet dont les conséquences peuvent être éventuellement graves (évènement thrombotique).
Conduite à tenir	En cas d'association fortuite, ne pas interrompre brutalement la prise de millepertuis mais contrôler l'INR avant puis après l'arrêt du millepertuis.
Antivitamines K + Phénylbutazone
Risques et mécanismes	Pour toutes les formes de phénylbutazone, y compris locales : augmentation du risque hémorragique (inhibition de la fonction plaquettaire et agression de la muqueuse gastroduodénale par les anti-inflammatoires non stéroïdiens).
Conduite à tenir

III Haut

Niveau de gravité : Association déconseillée

Anticoagulants oraux + Anti-inflammatoires non stéroïdiens Anticoagulants oraux + Métamizole
Risques et mécanismes	Augmentation du risque hémorragique de l'anticoagulant oral (agression de la muqueuse gastroduodénale par les anti-inflammatoires non stéroïdiens).
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite, voire biologique.
Anticoagulants oraux + Défibrotide
Risques et mécanismes	Risque hémorragique accru.
Conduite à tenir
Anticoagulants oraux + Ibrutinib
Risques et mécanismes	Augmentation du risque hémorragique.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique et biologique étroite (pour les antivitamines K, contrôle plus fréquent de l'INR).
Anticoagulants oraux + Imatinib
Risques et mécanismes	Augmentation du risque hémorragique. Pour l'apixaban et le rivaroxaban, risque de diminution de leur métabolisme par l'imatinib, se surajoutant au risque pharmacodynamique.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique et biologique étroite (pour les antivitamines K, contrôle plus fréquent de l'INR).
Antivitamines K + Fluorouracile (et par extrapolation, autres fluoropyrimidines)
Risques et mécanismes	Augmentation importante de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique.
Conduite à tenir	Si elle ne peut être évitée, contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par le cytotoxique et 8 jours après son arrêt.
Antivitamines K + Noscapine
Risques et mécanismes	Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique.
Conduite à tenir
Antivitamines K + Sulfaméthoxazole
Risques et mécanismes	Augmentation importante de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, contrôle plus fréquent de l'INR et adaptation de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par cotrimoxazole et après son arrêt.
Médicaments administrés par voie orale + Topiques gastro-intestinaux, antiacides et adsorbants
Risques et mécanismes	Diminution de l'absorption de certains autres médicaments ingérés simultanément.
Conduite à tenir	Prendre les topiques ou antiacides, adsorbants à distance de ces substances (plus de 2 heures, si possible).

II Modéré

Niveau de gravité : Précaution d'emploi

Anticoagulants oraux + Cobimétinib
Risques et mécanismes	Augmentation du risque hémorragique.
Conduite à tenir	Surveillance clinique et le cas échéant, contrôle plus fréquent de l'INR.
Anticoagulants oraux + Glucocorticoïdes (sauf hydrocortisone) (voie systémique)
Risques et mécanismes	Glucocorticoïdes (voies générale et rectale) : impact éventuel de la corticothérapie sur le métabolisme de l'antivitamine K et sur celui des facteurs de la coagulation. Risque hémorragique propre à la corticothérapie (muqueuse digestive, fragilité vasculaire) à fortes doses ou en traitement prolongé supérieur à 10 jours.
Conduite à tenir	Lorsque l'association est justifiée, renforcer la surveillance : le cas échéant, avec les antivitamines K, contrôle biologique au 8e jour, puis tous les 15 jours pendant la corticothérapie et après son arrêt.
Anticoagulants oraux + Ipilimumab
Risques et mécanismes	Augmentation du risque d'hémorragies digestives.
Conduite à tenir	Surveillance clinique étroite.
Antivitamines K + Acide nalidixique Antivitamines K + Fluoroquinolones (voie systémique)
Risques et mécanismes	Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique.
Conduite à tenir	Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par la fluoroquinolone et après son arrêt.
Antivitamines K + Allopurinol
Risques et mécanismes	Augmentation du risque hémorragique.
Conduite à tenir	Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par l'allopurinol et 8 jours après son arrêt.
Antivitamines K + Amiodarone
Risques et mécanismes	Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique.
Conduite à tenir	Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par l'amiodarone et jusqu'à 4 semaines après son arrêt.
Antivitamines K + Androgènes
Risques et mécanismes	Augmentation du risque hémorragique par effet direct sur la coagulation et/ou les systèmes fibrinolytiques.
Conduite à tenir	Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par l'androgène et après son arrêt.
Antivitamines K + Antipurines
Risques et mécanismes	Augmentation du risque hémorragique.
Conduite à tenir	Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K à la mise en route du traitement par l'immunomodulateur et après son arrêt.
Antivitamines K + Atorvastatine Antivitamines K + Fluvastatine Antivitamines K + Lovastatine Antivitamines K + Pitavastatine Antivitamines K + Pravastatine Antivitamines K + Rosuvastatine (posologie < 40 mg) Antivitamines K + Rosuvastatine (posologie de 40 mg) Antivitamines K + Simvastatine
Risques et mécanismes	Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique.
Conduite à tenir	Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K.
Antivitamines K + Benzbromarone
Risques et mécanismes	Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique.
Conduite à tenir	Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par la benzbromarone et après son arrêt.
Antivitamines K + Bosentan Antivitamines K + Efavirenz Antivitamines K + Névirapine
Risques et mécanismes	Diminution de l'effet de l'antivitamine K par augmentation de son métabolisme hépatique.
Conduite à tenir	Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K.
Antivitamines K + Céfamandole Antivitamines K + Céfazoline Antivitamines K + Céfonicide Antivitamines K + Céfopérazone Antivitamines K + Ceftriaxone
Risques et mécanismes	Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique.
Conduite à tenir	Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par la céphalosporine et après son arrêt.
Antivitamines K + Cisapride
Risques et mécanismes	Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique.
Conduite à tenir	Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par le cisapride et 8 jours après son arrêt.
Antivitamines K + Clindamycine
Risques et mécanismes	Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique.
Conduite à tenir	Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par clindamycine et après son arrêt.
Antivitamines K + Colchicine
Risques et mécanismes	Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique.
Conduite à tenir	Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par la colchicine et 8 jours après son arrêt.
Antivitamines K + Cyclines (voie systémique)
Risques et mécanismes	Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique (pour la tigécycline, effet direct sur la coagulation et/ou les systèmes fibrinolytiques).
Conduite à tenir	Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par la cycline et après son arrêt.
Antivitamines K + Cytotoxiques
Risques et mécanismes	Augmentation du risque thrombotique et hémorragique au cours des affections tumorales. De surcroît, possible interaction entre les AVK et la chimiothérapie.
Conduite à tenir	Contrôle plus fréquent de l'INR.
Antivitamines K + Danazol
Risques et mécanismes	Augmentation du risque hémorragique par effet direct sur la coagulation et/ou les systèmes fibrinolytiques.
Conduite à tenir	Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par le danazol et après son arrêt.
Antivitamines K + Disulfirame
Risques et mécanismes	Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique.
Conduite à tenir	Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par le disulfirame et 8 jours après son arrêt.
Antivitamines K + Econazole
Risques et mécanismes	Quelle que soit la voie d'administration de l'éconazole : augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique.
Conduite à tenir	Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par éconazole et après son arrêt.
Antivitamines K + Fibrates
Risques et mécanismes	Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique.
Conduite à tenir	Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par le fibrate et 8 jours après son arrêt.
Antivitamines K + Fluconazole
Risques et mécanismes	Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique.
Conduite à tenir	Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par le fluconazole et 8 jours après son arrêt.
Antivitamines K + Gestrinone
Risques et mécanismes	Augmentation du risque hémorragique par effet direct sur la coagulation et/ou les systèmes fibrinolytiques.
Conduite à tenir	Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par la gestrinone et après son arrêt.
Antivitamines K + Glucosamine
Risques et mécanismes	Augmentation du risque hémorragique.
Conduite à tenir	Contrôle plus fréquent de l'INR. Adapation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K.
Antivitamines K + Inducteurs enzymatiques puissants
Risques et mécanismes	Diminution (ou, rarement, augmentation avec la phénytoïne) de l'effet de l'antivitamine K par augmentation de son métabolisme hépatique par l'anticonvulsivant inducteur.
Conduite à tenir	Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par l'anticonvulsivant inducteur et 8 jours après son arrêt.
Antivitamines K + Inhibiteurs de protéases boostés par ritonavir
Risques et mécanismes	Variation de l'effet de l'antivitamine K, le plus souvent dans le sens d'une diminution.
Conduite à tenir	Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K pendant la durée du traitement.
Antivitamines K + Lévocarnitine
Risques et mécanismes	Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique.
Conduite à tenir	Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par la lévocarnitine et 8 jours après son arrêt.
Antivitamines K + Macrolides (sauf spiramycine)
Risques et mécanismes	Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique.
Conduite à tenir	Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par le macrolide et après son arrêt.
Antivitamines K + Méthylprednisolone (voie IV)
Risques et mécanismes	Pour des doses de 0,5 à 1 g de méthylprednisolone administrées en bolus : augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique.
Conduite à tenir	Contrôle de l'INR 2 à 4 jours après le bolus de méthylprednisolone ou en présence de tous signes hémorragiques.
Antivitamines K + Nimorazole
Risques et mécanismes	Augmentation du risque hémorragique.
Conduite à tenir	Surveillance clinique et, le cas échéant, contrôle plus fréquent de l'INR.
Antivitamines K + Orlistat
Risques et mécanismes	Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique.
Conduite à tenir	Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par l'orlistat et après son arrêt.
Antivitamines K + Paracétamol
Risques et mécanismes	Risque d'augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique en cas de prise de paracétamol aux doses maximales (4 g/j) pendant au moins 4 jours.
Conduite à tenir	Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par le paracétamol et après son arrêt.
Antivitamines K + Pentoxifylline
Risques et mécanismes	Augmentation du risque hémorragique.
Conduite à tenir	Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par la pentoxifylline et 8 jours après son arrêt.
Antivitamines K + Pristinamycine
Risques et mécanismes	Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique.
Conduite à tenir	Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par la pristinamycine et après son arrêt.
Antivitamines K + Proguanil
Risques et mécanismes	Risque d'augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique.
Conduite à tenir	Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par le proguanil et après son arrêt.
Antivitamines K + Rifampicine
Risques et mécanismes	Diminution de l'effet de l'antivitamine K par augmentation de son métabolisme hépatique par la rifampicine.
Conduite à tenir	Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par la rifampicine et 8 jours après son arrêt.
Antivitamines K + Ropinirole
Risques et mécanismes	Augmentation du risque hémorragique.
Conduite à tenir	Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par ropinirole et après son arrêt.
Antivitamines K + Tamoxifène
Risques et mécanismes	Risque d'augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique.
Conduite à tenir	Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K.
Antivitamines K + Tibolone
Risques et mécanismes	Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique.
Conduite à tenir	Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par la tibolone et après son arrêt.
Antivitamines K + Voriconazole
Risques et mécanismes	Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique par diminution de son métabolisme hépatique.
Conduite à tenir	Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par voriconazole et 8 jours après son arrêt.
Médicaments administrés par voie orale + Colestipol Médicaments administrés par voie orale + Résines chélatrices
Risques et mécanismes	La prise de résine chélatrice peut diminuer l'absorption intestinale et, potentiellement, l'efficacité d'autres médicaments pris simultanément.
Conduite à tenir	D'une façon générale, la prise de la résine doit se faire à distance de celle des autres médicaments, en respectant un intervalle de plus de 2 heures, si possible.

I Bas

Niveau de gravité : A prendre en compte

Anticoagulant oral + Anticoagulants oraux Anticoagulants oraux + Anticoagulant oral
Risques et mécanismes	Risque de majoration des événements hémorragiques lors du relais d'un anticoagulant oral par un autre.
Conduite à tenir	Tenir compte de la demi-vie de l'anticoagulant oral et observer, le cas échéant, un délai de carence avant le début du traitement par l'autre. Penser à informer le patient.
Anticoagulants oraux + Antiagrégants plaquettaires Anticoagulants oraux + Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine Anticoagulants oraux + Médicaments mixtes adrénergiques-sérotoninergiques Anticoagulants oraux + Thrombolytiques
Risques et mécanismes	Augmentation du risque hémorragique.
Conduite à tenir
Anticoagulants oraux + Argatroban Anticoagulants oraux + Bivalirudine
Risques et mécanismes	Majoration du risque hémorragique.
Conduite à tenir
Anticoagulants oraux + Tramadol
Risques et mécanismes	Augmentation du risque hémorragique.
Conduite à tenir	Surveillance particulièrement chez le sujet âgé.
Antivitamines K + Aprépitant
Risques et mécanismes	Risque de diminution de l'effet de l'antivitamine K par augmentation de son métabolisme hépatique par l'aprépitant.
Conduite à tenir
Antivitamines K + Cimétidine
Risques et mécanismes	Avec la cimétidine utilisée à des doses supérieures ou égales à 800 mg/j : augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique (diminution de son métabolisme hépatique).
Conduite à tenir
Antivitamines K + Déférasirox
Risques et mécanismes	Majoration du risque ulcérogène et hémorragique digestif.
Conduite à tenir
Médicaments administrés par voie orale + Laxatifs (type macrogol)
Risques et mécanismes	Avec les laxatifs, notamment en vue d'explorations endoscopiques : risque de diminution de l'efficacité du médicament administré avec le laxatif.
Conduite à tenir	Eviter la prise d'autres médicaments pendant et après l'ingestion dans un délai d'au moins 2 h après la prise du laxatif, voire jusqu'à la réalisation de l'examen.

Interactions alimentaires, phytothérapeutiques et médicamenteuses

Interaction alimentaire : alcool
Interaction alimentaire : aliments riches en vitamine K
Interaction phytothérapique : millepertuis

Grossesse et allaitement

Contre-indications et précautions d'emploi

	Grossesse (mois)									Allaitement
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	Allaitement
Risques	X									II
X Contre-indication absolue II Précaution

Fertilité et Grossesse

Info du patient : consulter son médecin en cas de projet ou de suspicion de grossesse
Info prof de santé : informer la patiente des risques du trt pour le foetus en cas de grossesse
Médicament foetotoxique
Médicament tératogène
Utiliser chez la femme une contraception efficace pdt le trt puis pdt 3 jours après arrêt du trt

Risques liés au traitement

Risque d'hémorragie
Risque d'hypovolémie
Risque de calciphylaxie

Surveillances du patient

Surveillance de l'état psychique avant la mise en route du traitement
Surveillance du temps de Quick avant et pendant le traitement

Mesures à associer au traitement

Ne pas absorber d'alcool pendant le traitement
Ne pas administrer en dose de charge
Respecter un régime alimentaire particulier

Information des professionnels de santé et des patients

Info du patient : garder sur soi la carte d'alerte
Info patient : effectuer les mesures de l'INR de préférence par le même laboratoire
Info prof de santé : remettre le carnet d'info et de suivi au patient et expliquer son utilisation
Information du patient : signaler un oubli de dose lors du contrôle de l'INR

Effets indésirables

Systèmes	Fréquence de moyenne à élevée (?1/1 000)	Fréquence basse (<1/1 000)	Fréquence inconnue
DERMATOLOGIE		Nécrose cutanée (Très rare) Alopécie (Rare)	Eruption cutanée Prurit Urticaire Calciphylaxie
GYNÉCOLOGIE, OBSTÉTRIQUE			Anomalie du développement
HÉMATOLOGIE	Hémorragie (Fréquent)		Anémie par perte sanguine Hématome
HÉPATOLOGIE		Hépatopathie (Très rare)
IMMUNO-ALLERGOLOGIE		Hypersensibilité (Rare)
NÉONATOLOGIE			Malformation congénitale
ORL, STOMATOLOGIE			Gingivorragie Epistaxis
SYSTÈME CARDIOVASCULAIRE		Vascularite (Très rare)
SYSTÈME DIGESTIF		Vomissement (Rare) Nausée (Rare)	Hémorragie intra-abdominale Stéatorrhée Diarrhée
SYSTÈME MUSCULO-SQUELETTIQUE		Douleur articulaire (Très rare)	Hémorragie intra-articulaire Hématome du psoas
SYSTÈME NERVEUX			Hématome intracrânien Hémorragie cérébrale

Voir aussi les substances

Acénocoumarol

Chimie

IUPAC	4-hydroxy-3-[1-(4-nitrophényl)-3-oxobutyl]coumarine

Posologie

Defined Daily Dose (WHO)

Oral

5 mg

Substance active acénocoumarol

Acénocoumarol 1 mg comprimé

INDICATIONS ET MODALITÉS D'ADMINISTRATION

Indications

Posologie

Unité de prise

Modalités d'administration

Posologie

Populations particulières

Modalités d'administration du traitement

INFORMATIONS RELATIVES À LA SÉCURITÉ DU PATIENT

Contre-indications

Niveau de gravité : Contre-indication absolue

Précautions

Niveau de gravité : Précautions

Interactions médicamenteuses

Niveau de gravité : Contre-indication

Niveau de gravité : Association déconseillée

Niveau de gravité : Précaution d'emploi

Niveau de gravité : A prendre en compte

Interactions alimentaires, phytothérapeutiques et médicamenteuses

Grossesse et allaitement

Fertilité et Grossesse

Risques liés au traitement

Surveillances du patient

Mesures à associer au traitement

Information des professionnels de santé et des patients

Effets indésirables

Voir aussi les substances

Acénocoumarol

Chimie

Posologie