À propos de Apixaban
Mise à jour : 03 février 2015
Apixaban : Mécanisme d'action
L'apixaban est un inhibiteur oral puissant, réversible, direct et hautement sélectif du site actif du facteur Xa. Il ne nécessite pas d'antithrombine III pour exercer son activité antithrombotique. Il inhibe le facteur Xa libre et lié au caillot, et l'activité de la prothrombinase.
L'apixaban n'a pas d'effet direct sur l'agrégation plaquettaire, mais inhibe indirectement l'agrégation plaquettaire induite par la thrombine. En inhibant le facteur Xa, l'apixaban prévient la formation de thrombine et le développement du thrombus. Son efficacité antithrombotique dans la prévention des thromboses veineuse et artérielle à des doses préservant une hémostase a été démontrée dans des études précliniques menées sur des modèles animaux.
Gammes contenant la substance
Fiche DCI Vidal
Les fiches DCI Vidal constituent une base de connaissances pharmacologiques et thérapeutiques, proposée aux professionnels de santé, en complément des documents réglementaires publiés.
Apixaban 2,5 mg comprimé
Dernière modification : 13/09/2024 - Révision : 13/09/2024
| ATC | Risque sur la grossesse et l'allaitement | Dopant | Vigilance | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
B - SANG ET ORGANES HEMATOPOIETIQUES B01 - ANTITHROMBOTIQUES B01A - ANTITHROMBOTIQUES B01AF - INHIBITEURS DIRECTS DU FACTEUR Xa B01AF02 - APIXABAN |
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INDICATIONS ET MODALITÉS D'ADMINISTRATIONAPIXABAN 2,5 mg cpIndications
Ce médicament est indiqué dans les cas suivants :
- Accident thromboembolique veineux, traitement de relais de la voie injectable (de l')
- Accident thromboembolique veineux en chirurgie orthopédique programmée, traitement préventif (de l')
- AVC en cas de fibrillation atriale non valvulaire assoc. à un facteur de risque, trt prév (de l')
- Embolie en cas de fibrillation atriale non valvulaire assoc. à un facteur de risque,trt prév (de l')
- Embolie pulmonaire
- Embolie pulmonaire, traitement préventif des récidives (de l')
- Prévention des récidives d'accident thromboembolique veineux, trt de relais de la voie inj
- Thrombophlébite profonde
- Thrombophlébite profonde, traitement préventif des récidives (de la)
PosologieUnité de prisecomprimé- apixaban : 2.5 mg
Modalités d'administration- Voie orale
- Administrer avec une quantité suffisante d'eau
- Administrer indépendamment de la prise des repas
- Utiliser le dosage le plus adapté à la posologie
Posologie Patient de 28 jours à 18 an(s) Poids >= 35 kg Accident thromboembolique veineux, traitement de relais de la voie injectable (de l') - Prévention des récidives d'accident thromboembolique veineux, trt de relais de la voie inj Traitement d'attaque - Traitement à instaurer après au moins 5 jours de traitement anticoagulant par voie parentérale
- 10 mg 2 fois par jour
- Pendant 7 jours
- Posologie maximale: 20 mg par jour
Traitement d'entretien - 5 mg 2 fois par jour
- Posologie maximale: 10 mg par jour
Patient à partir de 18 an(s) Patient quel que soit le poids Accident thromboembolique veineux en chirurgie orthopédique programmée, traitement préventif (de l') Posologie standard Dans le cas de : Chirurgie pour prothèse totale de hanche - Débuter le traitement 12 à 24 heures après l'intervention chirurgicale
- 2,5 mg 2 fois par jour
- Pendant 32 à 38 jours
Dans le cas de : Chirurgie pour prothèse totale de genou - Débuter le traitement 12 à 24 heures après l'intervention chirurgicale
- 2,5 mg 2 fois par jour
- Pendant 10 à 14 jours
AVC en cas de fibrillation atriale non valvulaire assoc. à un facteur de risque, trt prév (de l') - Embolie en cas de fibrillation atriale non valvulaire assoc. à un facteur de risque,trt prév (de l') Posologie standard - 5 mg 2 fois par jour
Dans le cas de : Créatinine sérique >= 1,5 mg/dl et âge >= 80 ans - 2,5 mg 2 fois par jour
Dans le cas de : Poids corporel <= 60 kg et créatinine sérique >= 1,5 mg/dl - 2,5 mg 2 fois par jour
Dans le cas de : Poids corporel <= 60 kg et âge >= 80 ans - 2,5 mg 2 fois par jour
Embolie pulmonaire - Thrombophlébite profonde Traitement d'attaque - 10 mg 2 fois par jour
- Pendant 7 jours
- Posologie maximale: 20 mg par jour
Traitement d'entretien - 5 mg 2 fois par jour
- Ne pas administrer moins de 3 mois.
- Posologie maximale: 10 mg par jour
Embolie pulmonaire, traitement préventif des récidives (de l') - Thrombophlébite profonde, traitement préventif des récidives (de la) Posologie standard - 2,5 mg 2 fois par jour
- Posologie maximale: 5 mg par jour
Populations particulières- Insuffisance rénale : Adapter la posologie
Modalités d'administration du traitement- Administrer avec une quantité suffisante d'eau
- Administrer indépendamment de la prise des repas
- En cas d'interruption temporaire réintroduire le traitement dès que possible
- En cas d'oubli : prendre 1 dose unique dès que possible et reprendre le trt comme initialement prévu
- Possibilité d'administrer par sonde gastrique après dispersion dans l'eau ou du dextrose
- Possibilité d'écraser le comprimé : à mélanger dans de l'eau, du dextrose, du jus/compote de pomme
Indications
Ce médicament est indiqué dans les cas suivants :
- Accident thromboembolique veineux, traitement de relais de la voie injectable (de l')
- Accident thromboembolique veineux en chirurgie orthopédique programmée, traitement préventif (de l')
- AVC en cas de fibrillation atriale non valvulaire assoc. à un facteur de risque, trt prév (de l')
- Embolie en cas de fibrillation atriale non valvulaire assoc. à un facteur de risque,trt prév (de l')
- Embolie pulmonaire
- Embolie pulmonaire, traitement préventif des récidives (de l')
- Prévention des récidives d'accident thromboembolique veineux, trt de relais de la voie inj
- Thrombophlébite profonde
- Thrombophlébite profonde, traitement préventif des récidives (de la)
PosologieUnité de prisecomprimé- apixaban : 2.5 mg
Modalités d'administration- Voie orale
- Administrer avec une quantité suffisante d'eau
- Administrer indépendamment de la prise des repas
- Utiliser le dosage le plus adapté à la posologie
Posologie Patient de 28 jours à 18 an(s) Poids >= 35 kg Accident thromboembolique veineux, traitement de relais de la voie injectable (de l') - Prévention des récidives d'accident thromboembolique veineux, trt de relais de la voie inj Traitement d'attaque - Traitement à instaurer après au moins 5 jours de traitement anticoagulant par voie parentérale
- 10 mg 2 fois par jour
- Pendant 7 jours
- Posologie maximale: 20 mg par jour
Traitement d'entretien - 5 mg 2 fois par jour
- Posologie maximale: 10 mg par jour
Patient à partir de 18 an(s) Patient quel que soit le poids Accident thromboembolique veineux en chirurgie orthopédique programmée, traitement préventif (de l') Posologie standard Dans le cas de : Chirurgie pour prothèse totale de hanche - Débuter le traitement 12 à 24 heures après l'intervention chirurgicale
- 2,5 mg 2 fois par jour
- Pendant 32 à 38 jours
Dans le cas de : Chirurgie pour prothèse totale de genou - Débuter le traitement 12 à 24 heures après l'intervention chirurgicale
- 2,5 mg 2 fois par jour
- Pendant 10 à 14 jours
AVC en cas de fibrillation atriale non valvulaire assoc. à un facteur de risque, trt prév (de l') - Embolie en cas de fibrillation atriale non valvulaire assoc. à un facteur de risque,trt prév (de l') Posologie standard - 5 mg 2 fois par jour
Dans le cas de : Créatinine sérique >= 1,5 mg/dl et âge >= 80 ans - 2,5 mg 2 fois par jour
Dans le cas de : Poids corporel <= 60 kg et créatinine sérique >= 1,5 mg/dl - 2,5 mg 2 fois par jour
Dans le cas de : Poids corporel <= 60 kg et âge >= 80 ans - 2,5 mg 2 fois par jour
Embolie pulmonaire - Thrombophlébite profonde Traitement d'attaque - 10 mg 2 fois par jour
- Pendant 7 jours
- Posologie maximale: 20 mg par jour
Traitement d'entretien - 5 mg 2 fois par jour
- Ne pas administrer moins de 3 mois.
- Posologie maximale: 10 mg par jour
Embolie pulmonaire, traitement préventif des récidives (de l') - Thrombophlébite profonde, traitement préventif des récidives (de la) Posologie standard - 2,5 mg 2 fois par jour
- Posologie maximale: 5 mg par jour
Populations particulières- Insuffisance rénale : Adapter la posologie
Unité de prisecomprimé- apixaban : 2.5 mg
Modalités d'administration- Voie orale
- Administrer avec une quantité suffisante d'eau
- Administrer indépendamment de la prise des repas
- Utiliser le dosage le plus adapté à la posologie
Posologie Patient de 28 jours à 18 an(s) Poids >= 35 kg Accident thromboembolique veineux, traitement de relais de la voie injectable (de l') - Prévention des récidives d'accident thromboembolique veineux, trt de relais de la voie inj Traitement d'attaque - Traitement à instaurer après au moins 5 jours de traitement anticoagulant par voie parentérale
- 10 mg 2 fois par jour
- Pendant 7 jours
- Posologie maximale: 20 mg par jour
Traitement d'entretien - 5 mg 2 fois par jour
- Posologie maximale: 10 mg par jour
Patient à partir de 18 an(s) Patient quel que soit le poids Accident thromboembolique veineux en chirurgie orthopédique programmée, traitement préventif (de l') Posologie standard Dans le cas de : Chirurgie pour prothèse totale de hanche - Débuter le traitement 12 à 24 heures après l'intervention chirurgicale
- 2,5 mg 2 fois par jour
- Pendant 32 à 38 jours
Dans le cas de : Chirurgie pour prothèse totale de genou - Débuter le traitement 12 à 24 heures après l'intervention chirurgicale
- 2,5 mg 2 fois par jour
- Pendant 10 à 14 jours
AVC en cas de fibrillation atriale non valvulaire assoc. à un facteur de risque, trt prév (de l') - Embolie en cas de fibrillation atriale non valvulaire assoc. à un facteur de risque,trt prév (de l') Posologie standard - 5 mg 2 fois par jour
Dans le cas de : Créatinine sérique >= 1,5 mg/dl et âge >= 80 ans - 2,5 mg 2 fois par jour
Dans le cas de : Poids corporel <= 60 kg et créatinine sérique >= 1,5 mg/dl - 2,5 mg 2 fois par jour
Dans le cas de : Poids corporel <= 60 kg et âge >= 80 ans - 2,5 mg 2 fois par jour
Embolie pulmonaire - Thrombophlébite profonde Traitement d'attaque - 10 mg 2 fois par jour
- Pendant 7 jours
- Posologie maximale: 20 mg par jour
Traitement d'entretien - 5 mg 2 fois par jour
- Ne pas administrer moins de 3 mois.
- Posologie maximale: 10 mg par jour
Embolie pulmonaire, traitement préventif des récidives (de l') - Thrombophlébite profonde, traitement préventif des récidives (de la) Posologie standard - 2,5 mg 2 fois par jour
- Posologie maximale: 5 mg par jour
Populations particulières- Insuffisance rénale : Adapter la posologie
- Voie orale
- Administrer avec une quantité suffisante d'eau
- Administrer indépendamment de la prise des repas
- Utiliser le dosage le plus adapté à la posologie
Posologie Patient de 28 jours à 18 an(s) Poids >= 35 kg Accident thromboembolique veineux, traitement de relais de la voie injectable (de l') - Prévention des récidives d'accident thromboembolique veineux, trt de relais de la voie inj Traitement d'attaque - Traitement à instaurer après au moins 5 jours de traitement anticoagulant par voie parentérale
- 10 mg 2 fois par jour
- Pendant 7 jours
- Posologie maximale: 20 mg par jour
Traitement d'entretien - 5 mg 2 fois par jour
- Posologie maximale: 10 mg par jour
Patient à partir de 18 an(s) Patient quel que soit le poids Accident thromboembolique veineux en chirurgie orthopédique programmée, traitement préventif (de l') Posologie standard Dans le cas de : Chirurgie pour prothèse totale de hanche - Débuter le traitement 12 à 24 heures après l'intervention chirurgicale
- 2,5 mg 2 fois par jour
- Pendant 32 à 38 jours
Dans le cas de : Chirurgie pour prothèse totale de genou - Débuter le traitement 12 à 24 heures après l'intervention chirurgicale
- 2,5 mg 2 fois par jour
- Pendant 10 à 14 jours
AVC en cas de fibrillation atriale non valvulaire assoc. à un facteur de risque, trt prév (de l') - Embolie en cas de fibrillation atriale non valvulaire assoc. à un facteur de risque,trt prév (de l') Posologie standard - 5 mg 2 fois par jour
Dans le cas de : Créatinine sérique >= 1,5 mg/dl et âge >= 80 ans - 2,5 mg 2 fois par jour
Dans le cas de : Poids corporel <= 60 kg et créatinine sérique >= 1,5 mg/dl - 2,5 mg 2 fois par jour
Dans le cas de : Poids corporel <= 60 kg et âge >= 80 ans - 2,5 mg 2 fois par jour
Embolie pulmonaire - Thrombophlébite profonde Traitement d'attaque - 10 mg 2 fois par jour
- Pendant 7 jours
- Posologie maximale: 20 mg par jour
Traitement d'entretien - 5 mg 2 fois par jour
- Ne pas administrer moins de 3 mois.
- Posologie maximale: 10 mg par jour
Embolie pulmonaire, traitement préventif des récidives (de l') - Thrombophlébite profonde, traitement préventif des récidives (de la) Posologie standard - 2,5 mg 2 fois par jour
- Posologie maximale: 5 mg par jour
Populations particulières- Insuffisance rénale : Adapter la posologie
Patient de 28 jours à 18 an(s)
Poids >= 35 kg
Accident thromboembolique veineux, traitement de relais de la voie injectable (de l') - Prévention des récidives d'accident thromboembolique veineux, trt de relais de la voie inj
Traitement d'attaque
- Traitement à instaurer après au moins 5 jours de traitement anticoagulant par voie parentérale
- 10 mg 2 fois par jour
- Pendant 7 jours
- Posologie maximale: 20 mg par jour
Traitement d'entretien
- 5 mg 2 fois par jour
- Posologie maximale: 10 mg par jour
Patient à partir de 18 an(s)
Patient quel que soit le poids
Accident thromboembolique veineux en chirurgie orthopédique programmée, traitement préventif (de l')
Posologie standard
Dans le cas de : Chirurgie pour prothèse totale de hanche
- Débuter le traitement 12 à 24 heures après l'intervention chirurgicale
- 2,5 mg 2 fois par jour
- Pendant 32 à 38 jours
Dans le cas de : Chirurgie pour prothèse totale de genou
- Débuter le traitement 12 à 24 heures après l'intervention chirurgicale
- 2,5 mg 2 fois par jour
- Pendant 10 à 14 jours
AVC en cas de fibrillation atriale non valvulaire assoc. à un facteur de risque, trt prév (de l') - Embolie en cas de fibrillation atriale non valvulaire assoc. à un facteur de risque,trt prév (de l')
Posologie standard
- 5 mg 2 fois par jour
Dans le cas de : Créatinine sérique >= 1,5 mg/dl et âge >= 80 ans
- 2,5 mg 2 fois par jour
Dans le cas de : Poids corporel <= 60 kg et créatinine sérique >= 1,5 mg/dl
- 2,5 mg 2 fois par jour
Dans le cas de : Poids corporel <= 60 kg et âge >= 80 ans
- 2,5 mg 2 fois par jour
Embolie pulmonaire - Thrombophlébite profonde
Traitement d'attaque
- 10 mg 2 fois par jour
- Pendant 7 jours
- Posologie maximale: 20 mg par jour
Traitement d'entretien
- 5 mg 2 fois par jour
- Ne pas administrer moins de 3 mois.
- Posologie maximale: 10 mg par jour
Embolie pulmonaire, traitement préventif des récidives (de l') - Thrombophlébite profonde, traitement préventif des récidives (de la)
Posologie standard
- 2,5 mg 2 fois par jour
- Posologie maximale: 5 mg par jour
- Insuffisance rénale : Adapter la posologie
Modalités d'administration du traitement- Administrer avec une quantité suffisante d'eau
- Administrer indépendamment de la prise des repas
- En cas d'interruption temporaire réintroduire le traitement dès que possible
- En cas d'oubli : prendre 1 dose unique dès que possible et reprendre le trt comme initialement prévu
- Possibilité d'administrer par sonde gastrique après dispersion dans l'eau ou du dextrose
- Possibilité d'écraser le comprimé : à mélanger dans de l'eau, du dextrose, du jus/compote de pomme
INFORMATIONS RELATIVES À LA SÉCURITÉ DU PATIENTAPIXABAN 2,5 mg cpNiveau de risque : X Critique III Haut II Modéré I Bas
Contre-indicationsX Critique Niveau de gravité : Contre-indication absolue - Allaitement
- Anévrisme
- Anomalie vasculaire majeure intracérébrale
- Anomalie vasculaire majeure intrarachidienne
- Cancer majorant le risque hémorragique
- Grossesse
- Hémorragie
- Hémorragie intracrânienne, antécédent récent (d')
- Hépatopathie associée à une coagulopathie
- Hypersensibilité à l'un des composants
- Intervention chirurgicale cérébrale, antécédent récent
- Intervention chirurgicale oculaire, antécédent récent (d')
- Intervention intra-rachidienne, antécédent récent (d')
- Lésion cérébrale, antécédent récent (de)
- Lésion rachidienne, antécédent récent (de)
- Malformation vasculaire
- Patient sous anticoagulant
- Sujet à risque hémorragique sévère
- Ulcère gastro-intestinal, antécédent récent (d')
- Ulcère gastro-intestinal évolutif
- Varices oeso-gastriques
X Critique Niveau de gravité : Contre-indication relative - Insuffisance hépatique sévère
PrécautionsII Modéré Niveau de gravité : Précautions- Ablation par cathéter de la fibrillation atriale
- Anesthésie péridurale
- Bilirubinémie > 1,5 fois la limite supérieure normale
- Cancer
- Cardioversion
- Etat hémodynamique instable
- Fracture de la hanche
- Insuffisance hépatique légère à modérée
- Insuffisance rénale sévère : clairance de la créatinine < 30 ml/min
- Intervention chirurgicale
- Intervention invasive
- Patient dialysé
- Patient en situation d'urgence chirurgicale
- Patient nécessitant une embolectomie
- Patient nécessitant une thrombolyse
- Patient sous polythérapie
- Patient traité à posologie élevée
- Patient traité en relais d'un traitement par anticoagulant parentéral
- Patient traité en relais d'un traitement par antivitamine K
- Ponction lombaire
- Rachianesthésie
- Substitution par un traitement par anticoagulant parentéral
- Substitution par un traitement par antivitamine K
- Sujet à risque hémorragique
- Sujet de moins de 18 ans
- Sujet de moins de 60 kg
- Sujet de plus de 80 ans
- Sujet porteur de prothèse cardiaque valvulaire
- Syndrome des antiphospholipides
- Transaminases sériques > 2 fois la limite supérieure normale
Interactions médicamenteusesX Critique Niveau de gravité : Contre-indication Anticoagulants oraux + Acide acétylsalicylique (voie systémique)
Risques et mécanismes Majoration du risque hémorragique, notamment en cas d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal. Conduite à tenir Contre-indication avec : - des doses anti-inflammatoires d'acide acétylsalicylique (>= 1 g/prise et/ou >= 3 g/jour) - des doses antalgiques ou antipyrétiques (>= 500 mg/prise et/ou < 3 g/jour) et en cas d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal. Association déconseillée avec : - des doses antalgiques ou antipyrétiques (>= 500 mg par prise et/ou < 3 g par jour) en l'absence d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal - des doses antiagrégantes (de 50 mg à 375 mg par jour) et en cas d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal. Nécessité d'un contrôle, le cas échéant, en particulier du temps de saignement. A prendre en compte avec : - des doses antiagrégantes (de 50 mg à 375 mg par jour). Anticoagulants oraux + Héparines
Risques et mécanismes Augmentation du risque hémorragique. Conduite à tenir Les anticoagulants oraux d'action directe ne doivent pas être administrés conjointement à l'héparine. Lors du relais de l'un par l'autre, respecter l'intervalle entre les prises.
Lors du relais héparine/antivitamine K (nécessitant plusieurs jours), renforcer la surveillance clinique et biologique.
III Haut Niveau de gravité : Association déconseillée Anticoagulants oraux + Anti-inflammatoires non stéroïdiens
Anticoagulants oraux + Métamizole
Risques et mécanismes Augmentation du risque hémorragique de l'anticoagulant oral (agression de la muqueuse gastroduodénale par les anti-inflammatoires non stéroïdiens). Conduite à tenir Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite, voire biologique. Anticoagulants oraux + Défibrotide
Risques et mécanismes Risque hémorragique accru. Conduite à tenir Anticoagulants oraux + Ibrutinib
Risques et mécanismes Augmentation du risque hémorragique. Conduite à tenir Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique et biologique étroite (pour les antivitamines K, contrôle plus fréquent de l'INR). Anticoagulants oraux + Imatinib
Risques et mécanismes Augmentation du risque hémorragique.
Pour l'apixaban et le rivaroxaban, risque de diminution de leur métabolisme par l'imatinib, se surajoutant au risque pharmacodynamique. Conduite à tenir Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique et biologique étroite (pour les antivitamines K, contrôle plus fréquent de l'INR). Apixaban + Fluconazole
Risques et mécanismes Augmentation des concentrations plasmatiques de l'apixaban par le fluconazole, avec majoration du risque de saignement. Conduite à tenir Apixaban + Inducteurs enzymatiques puissants
Risques et mécanismes Diminution des concentrations plasmatiques de l'apixaban par l'inducteur enzymatique, avec risque de réduction de l'effet thérapeutique. Conduite à tenir Apixaban + Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir)
Apixaban + Ritonavir
Risques et mécanismes Augmentation des concentrations plasmatiques de l'apixaban par l'inhibiteur, avec majoration du risque de saignement. Conduite à tenir Apixaban + Rifampicine
Risques et mécanismes Diminution des concentrations plasmatiques de l'apixaban par la rifampicine, avec risque de diminution de l'effet thérapeutique. Conduite à tenir Médicaments administrés par voie orale + Topiques gastro-intestinaux, antiacides et adsorbants
Risques et mécanismes Diminution de l'absorption de certains autres médicaments ingérés simultanément. Conduite à tenir Prendre les topiques ou antiacides, adsorbants à distance de ces substances (plus de 2 heures, si possible). Substrats à risque du CYP3A4 + Crizotinib
Risques et mécanismes Risque de majoration de la toxicité de ces molécules par diminution de leur métabolisme et/ou augmentation de leur biodisponibilité par le crizotinib. Conduite à tenir Substrats à risque du CYP3A4 + Idélalisib
Risques et mécanismes Augmentation des concentrations plasmatiques du substrat par diminution de son métabolisme hépatique par l'idélalisib. Conduite à tenir
II Modéré Niveau de gravité : Précaution d'emploi Anticoagulants oraux + Cobimétinib
Risques et mécanismes Augmentation du risque hémorragique. Conduite à tenir Surveillance clinique et le cas échéant, contrôle plus fréquent de l'INR. Anticoagulants oraux + Glucocorticoïdes (sauf hydrocortisone) (voie systémique)
Risques et mécanismes Glucocorticoïdes (voies générale et rectale) : impact éventuel de la corticothérapie sur le métabolisme de l'antivitamine K et sur celui des facteurs de la coagulation. Risque hémorragique propre à la corticothérapie (muqueuse digestive, fragilité vasculaire) à fortes doses ou en traitement prolongé supérieur à 10 jours. Conduite à tenir Lorsque l'association est justifiée, renforcer la surveillance : le cas échéant, avec les antivitamines K, contrôle biologique au 8e jour, puis tous les 15 jours pendant la corticothérapie et après son arrêt. Anticoagulants oraux + Ipilimumab
Risques et mécanismes Augmentation du risque d'hémorragies digestives. Conduite à tenir Surveillance clinique étroite. Médicaments administrés par voie orale + Colestipol
Médicaments administrés par voie orale + Résines chélatrices
Risques et mécanismes La prise de résine chélatrice peut diminuer l'absorption intestinale et, potentiellement, l'efficacité d'autres médicaments pris simultanément. Conduite à tenir D'une façon générale, la prise de la résine doit se faire à distance de celle des autres médicaments, en respectant un intervalle de plus de 2 heures, si possible.
I Bas Niveau de gravité : A prendre en compte Anticoagulant oral + Anticoagulants oraux
Anticoagulants oraux + Anticoagulant oral
Risques et mécanismes Risque de majoration des événements hémorragiques lors du relais d'un anticoagulant oral par un autre. Conduite à tenir Tenir compte de la demi-vie de l'anticoagulant oral et observer, le cas échéant, un délai de carence avant le début du traitement par l'autre. Penser à informer le patient. Anticoagulants oraux + Antiagrégants plaquettaires
Anticoagulants oraux + Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine
Anticoagulants oraux + Médicaments mixtes adrénergiques-sérotoninergiques
Anticoagulants oraux + Thrombolytiques
Risques et mécanismes Augmentation du risque hémorragique. Conduite à tenir Anticoagulants oraux + Argatroban
Anticoagulants oraux + Bivalirudine
Risques et mécanismes Majoration du risque hémorragique. Conduite à tenir Anticoagulants oraux + Tramadol
Risques et mécanismes Augmentation du risque hémorragique. Conduite à tenir Surveillance particulièrement chez le sujet âgé. Médicaments administrés par voie orale + Laxatifs (type macrogol)
Risques et mécanismes Avec les laxatifs, notamment en vue d'explorations endoscopiques : risque de diminution de l'efficacité du médicament administré avec le laxatif. Conduite à tenir Eviter la prise d'autres médicaments pendant et après l'ingestion dans un délai d'au moins 2 h après la prise du laxatif, voire jusqu'à la réalisation de l'examen. Substrats à risque du CYP3A4 + Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir)
Substrats à risque du CYP3A4 + Ritonavir
Risques et mécanismes Majoration des effets indésirables propres à chaque substrat, avec conséquences souvent sévères. Conduite à tenir
Interactions alimentaires, phytothérapeutiques et médicamenteuses- Interaction phytothérapique : millepertuis
Grossesse et allaitement
Contre-indications et précautions d'emploi Grossesse (mois) Allaitement 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Risques X X X Contre-indication absolue
Risques liés au traitement- Risque d'hémorragie
- Risque de perturbation de paramètres biologiques
Surveillances du patient- Surveillance de la fonction hépatique avant et pendant le traitement
Traitement à arrêter définitivement en cas de...- Traitement à arrêter en cas d'hémorragie sévère
Effets indésirables
Systèmes Fréquence de moyenne à élevée (?1/1 000) Fréquence basse (<1/1 000) Fréquence inconnue ANOMALIE DES EXAMENS DE LABORATOIRE Sang occulte positif (Peu fréquent)
Bilan hépatique (anomalie) (Fréquent)
Phosphatases alcalines (augmentation) (Fréquent)
ALAT (augmentation) (Fréquent)
ASAT (augmentation) (Fréquent)
Gamma GT (augmentation) (Fréquent)
Bilirubinémie (augmentation) (Fréquent)
DERMATOLOGIE Alopécie (Fréquent)
Prurit (Fréquent)
Plaie suintante (Peu fréquent)
Eruption cutanée (Fréquent)
Erythème polymorphe (Très rare)
GYNÉCOLOGIE, OBSTÉTRIQUE Ménorragie (Très fréquent)
Hémorragie vaginale (Très fréquent)
Métrorragie (Très fréquent)
HÉMATOLOGIE Hémorragie au site d'incision (Fréquent)
Hémorragie peropératoire (Fréquent)
Anémie (Fréquent)
Hémorragie buccale (Fréquent)
Hémorragie (Fréquent)
Hématome au site de ponction (Fréquent)
Hématome (Fréquent)
Hémorragie traumatique (Peu fréquent)
Hémorragie post-opératoire (Fréquent)
Thrombopénie (Fréquent)
Hémorragie de plaie (Fréquent)
Contusion (Fréquent)
Hématome au site de l'incision
Hématome postopératoire
IMMUNO-ALLERGOLOGIE Hypersensibilité médicamenteuse (Fréquent)
Oedème allergique (Fréquent)
Hypersensibilité (Fréquent)
Réaction anaphylactique (Fréquent)
Angioedème
INSTRUMENTATION Hémorragie au site du cathéter (Fréquent)
OPHTALMOLOGIE Hémorragie oculaire (Fréquent)
Hémorragie conjonctivale
ORL, STOMATOLOGIE Gingivorragie (Fréquent)
Epistaxis (Très fréquent)
SYSTÈME CARDIOVASCULAIRE Hypotension artérielle (Fréquent)
Hypotension artérielle liée à la procédure
Vascularite cutanée
SYSTÈME DIGESTIF Hématochésie (Fréquent)
Hémorragie intra-abdominale (Peu fréquent)
Nausée (Fréquent)
Hémorragie gastro-intestinale (Fréquent)
Hémorragie hémorroïdaire (Peu fréquent)
Hémorragie rétropéritonéale (Fréquent)
Rectorragie (Fréquent)
SYSTÈME MUSCULO-SQUELETTIQUE Hémorragie musculaire (Peu fréquent)
SYSTÈME NERVEUX Hémorragie cérébrale (Peu fréquent)
Hémorragie de la moelle épinière
Hémorragie sous-durale
Accident vasculaire cérébral hémorragique
Hémorragie du putamen
Hémorragie cérébelleuse
Hémorragie intracrânienne
Hémorragie intraventriculaire
SYSTÈME RESPIRATOIRE Hémoptysie (Peu fréquent)
Hémorragie du tractus respiratoire (Rare)
UROLOGIE, NÉPHROLOGIE Hématurie (Fréquent)
Hémorragie urogénitale (Très fréquent)
| Niveau de risque : | X Critique | III Haut | II Modéré | I Bas |
|---|
Contre-indicationsX Critique Niveau de gravité : Contre-indication absolue - Allaitement
- Anévrisme
- Anomalie vasculaire majeure intracérébrale
- Anomalie vasculaire majeure intrarachidienne
- Cancer majorant le risque hémorragique
- Grossesse
- Hémorragie
- Hémorragie intracrânienne, antécédent récent (d')
- Hépatopathie associée à une coagulopathie
- Hypersensibilité à l'un des composants
- Intervention chirurgicale cérébrale, antécédent récent
- Intervention chirurgicale oculaire, antécédent récent (d')
- Intervention intra-rachidienne, antécédent récent (d')
- Lésion cérébrale, antécédent récent (de)
- Lésion rachidienne, antécédent récent (de)
- Malformation vasculaire
- Patient sous anticoagulant
- Sujet à risque hémorragique sévère
- Ulcère gastro-intestinal, antécédent récent (d')
- Ulcère gastro-intestinal évolutif
- Varices oeso-gastriques
X Critique Niveau de gravité : Contre-indication relative - Insuffisance hépatique sévère
X Critique
Niveau de gravité : Contre-indication absolue - Allaitement
- Anévrisme
- Anomalie vasculaire majeure intracérébrale
- Anomalie vasculaire majeure intrarachidienne
- Cancer majorant le risque hémorragique
- Grossesse
- Hémorragie
- Hémorragie intracrânienne, antécédent récent (d')
- Hépatopathie associée à une coagulopathie
- Hypersensibilité à l'un des composants
- Intervention chirurgicale cérébrale, antécédent récent
- Intervention chirurgicale oculaire, antécédent récent (d')
- Intervention intra-rachidienne, antécédent récent (d')
- Lésion cérébrale, antécédent récent (de)
- Lésion rachidienne, antécédent récent (de)
- Malformation vasculaire
- Patient sous anticoagulant
- Sujet à risque hémorragique sévère
- Ulcère gastro-intestinal, antécédent récent (d')
- Ulcère gastro-intestinal évolutif
- Varices oeso-gastriques
|
X Critique
Niveau de gravité : Contre-indication relative - Insuffisance hépatique sévère
|
PrécautionsII Modéré Niveau de gravité : Précautions- Ablation par cathéter de la fibrillation atriale
- Anesthésie péridurale
- Bilirubinémie > 1,5 fois la limite supérieure normale
- Cancer
- Cardioversion
- Etat hémodynamique instable
- Fracture de la hanche
- Insuffisance hépatique légère à modérée
- Insuffisance rénale sévère : clairance de la créatinine < 30 ml/min
- Intervention chirurgicale
- Intervention invasive
- Patient dialysé
- Patient en situation d'urgence chirurgicale
- Patient nécessitant une embolectomie
- Patient nécessitant une thrombolyse
- Patient sous polythérapie
- Patient traité à posologie élevée
- Patient traité en relais d'un traitement par anticoagulant parentéral
- Patient traité en relais d'un traitement par antivitamine K
- Ponction lombaire
- Rachianesthésie
- Substitution par un traitement par anticoagulant parentéral
- Substitution par un traitement par antivitamine K
- Sujet à risque hémorragique
- Sujet de moins de 18 ans
- Sujet de moins de 60 kg
- Sujet de plus de 80 ans
- Sujet porteur de prothèse cardiaque valvulaire
- Syndrome des antiphospholipides
- Transaminases sériques > 2 fois la limite supérieure normale
II Modéré
Niveau de gravité : Précautions- Ablation par cathéter de la fibrillation atriale
- Anesthésie péridurale
- Bilirubinémie > 1,5 fois la limite supérieure normale
- Cancer
- Cardioversion
- Etat hémodynamique instable
- Fracture de la hanche
- Insuffisance hépatique légère à modérée
- Insuffisance rénale sévère : clairance de la créatinine < 30 ml/min
- Intervention chirurgicale
- Intervention invasive
- Patient dialysé
- Patient en situation d'urgence chirurgicale
- Patient nécessitant une embolectomie
- Patient nécessitant une thrombolyse
- Patient sous polythérapie
- Patient traité à posologie élevée
- Patient traité en relais d'un traitement par anticoagulant parentéral
- Patient traité en relais d'un traitement par antivitamine K
- Ponction lombaire
- Rachianesthésie
- Substitution par un traitement par anticoagulant parentéral
- Substitution par un traitement par antivitamine K
- Sujet à risque hémorragique
- Sujet de moins de 18 ans
- Sujet de moins de 60 kg
- Sujet de plus de 80 ans
- Sujet porteur de prothèse cardiaque valvulaire
- Syndrome des antiphospholipides
- Transaminases sériques > 2 fois la limite supérieure normale
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Interactions médicamenteusesX Critique Niveau de gravité : Contre-indication Anticoagulants oraux + Acide acétylsalicylique (voie systémique)
Risques et mécanismes Majoration du risque hémorragique, notamment en cas d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal. Conduite à tenir Contre-indication avec : - des doses anti-inflammatoires d'acide acétylsalicylique (>= 1 g/prise et/ou >= 3 g/jour) - des doses antalgiques ou antipyrétiques (>= 500 mg/prise et/ou < 3 g/jour) et en cas d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal. Association déconseillée avec : - des doses antalgiques ou antipyrétiques (>= 500 mg par prise et/ou < 3 g par jour) en l'absence d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal - des doses antiagrégantes (de 50 mg à 375 mg par jour) et en cas d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal. Nécessité d'un contrôle, le cas échéant, en particulier du temps de saignement. A prendre en compte avec : - des doses antiagrégantes (de 50 mg à 375 mg par jour). Anticoagulants oraux + Héparines
Risques et mécanismes Augmentation du risque hémorragique. Conduite à tenir Les anticoagulants oraux d'action directe ne doivent pas être administrés conjointement à l'héparine. Lors du relais de l'un par l'autre, respecter l'intervalle entre les prises.
Lors du relais héparine/antivitamine K (nécessitant plusieurs jours), renforcer la surveillance clinique et biologique.
III Haut Niveau de gravité : Association déconseillée Anticoagulants oraux + Anti-inflammatoires non stéroïdiens
Anticoagulants oraux + Métamizole
Risques et mécanismes Augmentation du risque hémorragique de l'anticoagulant oral (agression de la muqueuse gastroduodénale par les anti-inflammatoires non stéroïdiens). Conduite à tenir Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite, voire biologique. Anticoagulants oraux + Défibrotide
Risques et mécanismes Risque hémorragique accru. Conduite à tenir Anticoagulants oraux + Ibrutinib
Risques et mécanismes Augmentation du risque hémorragique. Conduite à tenir Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique et biologique étroite (pour les antivitamines K, contrôle plus fréquent de l'INR). Anticoagulants oraux + Imatinib
Risques et mécanismes Augmentation du risque hémorragique.
Pour l'apixaban et le rivaroxaban, risque de diminution de leur métabolisme par l'imatinib, se surajoutant au risque pharmacodynamique. Conduite à tenir Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique et biologique étroite (pour les antivitamines K, contrôle plus fréquent de l'INR). Apixaban + Fluconazole
Risques et mécanismes Augmentation des concentrations plasmatiques de l'apixaban par le fluconazole, avec majoration du risque de saignement. Conduite à tenir Apixaban + Inducteurs enzymatiques puissants
Risques et mécanismes Diminution des concentrations plasmatiques de l'apixaban par l'inducteur enzymatique, avec risque de réduction de l'effet thérapeutique. Conduite à tenir Apixaban + Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir)
Apixaban + Ritonavir
Risques et mécanismes Augmentation des concentrations plasmatiques de l'apixaban par l'inhibiteur, avec majoration du risque de saignement. Conduite à tenir Apixaban + Rifampicine
Risques et mécanismes Diminution des concentrations plasmatiques de l'apixaban par la rifampicine, avec risque de diminution de l'effet thérapeutique. Conduite à tenir Médicaments administrés par voie orale + Topiques gastro-intestinaux, antiacides et adsorbants
Risques et mécanismes Diminution de l'absorption de certains autres médicaments ingérés simultanément. Conduite à tenir Prendre les topiques ou antiacides, adsorbants à distance de ces substances (plus de 2 heures, si possible). Substrats à risque du CYP3A4 + Crizotinib
Risques et mécanismes Risque de majoration de la toxicité de ces molécules par diminution de leur métabolisme et/ou augmentation de leur biodisponibilité par le crizotinib. Conduite à tenir Substrats à risque du CYP3A4 + Idélalisib
Risques et mécanismes Augmentation des concentrations plasmatiques du substrat par diminution de son métabolisme hépatique par l'idélalisib. Conduite à tenir
II Modéré Niveau de gravité : Précaution d'emploi Anticoagulants oraux + Cobimétinib
Risques et mécanismes Augmentation du risque hémorragique. Conduite à tenir Surveillance clinique et le cas échéant, contrôle plus fréquent de l'INR. Anticoagulants oraux + Glucocorticoïdes (sauf hydrocortisone) (voie systémique)
Risques et mécanismes Glucocorticoïdes (voies générale et rectale) : impact éventuel de la corticothérapie sur le métabolisme de l'antivitamine K et sur celui des facteurs de la coagulation. Risque hémorragique propre à la corticothérapie (muqueuse digestive, fragilité vasculaire) à fortes doses ou en traitement prolongé supérieur à 10 jours. Conduite à tenir Lorsque l'association est justifiée, renforcer la surveillance : le cas échéant, avec les antivitamines K, contrôle biologique au 8e jour, puis tous les 15 jours pendant la corticothérapie et après son arrêt. Anticoagulants oraux + Ipilimumab
Risques et mécanismes Augmentation du risque d'hémorragies digestives. Conduite à tenir Surveillance clinique étroite. Médicaments administrés par voie orale + Colestipol
Médicaments administrés par voie orale + Résines chélatrices
Risques et mécanismes La prise de résine chélatrice peut diminuer l'absorption intestinale et, potentiellement, l'efficacité d'autres médicaments pris simultanément. Conduite à tenir D'une façon générale, la prise de la résine doit se faire à distance de celle des autres médicaments, en respectant un intervalle de plus de 2 heures, si possible.
I Bas Niveau de gravité : A prendre en compte Anticoagulant oral + Anticoagulants oraux
Anticoagulants oraux + Anticoagulant oral
Risques et mécanismes Risque de majoration des événements hémorragiques lors du relais d'un anticoagulant oral par un autre. Conduite à tenir Tenir compte de la demi-vie de l'anticoagulant oral et observer, le cas échéant, un délai de carence avant le début du traitement par l'autre. Penser à informer le patient. Anticoagulants oraux + Antiagrégants plaquettaires
Anticoagulants oraux + Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine
Anticoagulants oraux + Médicaments mixtes adrénergiques-sérotoninergiques
Anticoagulants oraux + Thrombolytiques
Risques et mécanismes Augmentation du risque hémorragique. Conduite à tenir Anticoagulants oraux + Argatroban
Anticoagulants oraux + Bivalirudine
Risques et mécanismes Majoration du risque hémorragique. Conduite à tenir Anticoagulants oraux + Tramadol
Risques et mécanismes Augmentation du risque hémorragique. Conduite à tenir Surveillance particulièrement chez le sujet âgé. Médicaments administrés par voie orale + Laxatifs (type macrogol)
Risques et mécanismes Avec les laxatifs, notamment en vue d'explorations endoscopiques : risque de diminution de l'efficacité du médicament administré avec le laxatif. Conduite à tenir Eviter la prise d'autres médicaments pendant et après l'ingestion dans un délai d'au moins 2 h après la prise du laxatif, voire jusqu'à la réalisation de l'examen. Substrats à risque du CYP3A4 + Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir)
Substrats à risque du CYP3A4 + Ritonavir
Risques et mécanismes Majoration des effets indésirables propres à chaque substrat, avec conséquences souvent sévères. Conduite à tenir
X Critique
Niveau de gravité : Contre-indication Anticoagulants oraux + Acide acétylsalicylique (voie systémique)
Risques et mécanismes Majoration du risque hémorragique, notamment en cas d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal. Conduite à tenir Contre-indication avec : - des doses anti-inflammatoires d'acide acétylsalicylique (>= 1 g/prise et/ou >= 3 g/jour) - des doses antalgiques ou antipyrétiques (>= 500 mg/prise et/ou < 3 g/jour) et en cas d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal. Association déconseillée avec : - des doses antalgiques ou antipyrétiques (>= 500 mg par prise et/ou < 3 g par jour) en l'absence d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal - des doses antiagrégantes (de 50 mg à 375 mg par jour) et en cas d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal. Nécessité d'un contrôle, le cas échéant, en particulier du temps de saignement. A prendre en compte avec : - des doses antiagrégantes (de 50 mg à 375 mg par jour). Anticoagulants oraux + Héparines
Risques et mécanismes Augmentation du risque hémorragique. Conduite à tenir Les anticoagulants oraux d'action directe ne doivent pas être administrés conjointement à l'héparine. Lors du relais de l'un par l'autre, respecter l'intervalle entre les prises.
Lors du relais héparine/antivitamine K (nécessitant plusieurs jours), renforcer la surveillance clinique et biologique.
Anticoagulants oraux + Acide acétylsalicylique (voie systémique) | |
|---|---|
| Risques et mécanismes | Majoration du risque hémorragique, notamment en cas d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal. |
| Conduite à tenir | Contre-indication avec : - des doses anti-inflammatoires d'acide acétylsalicylique (>= 1 g/prise et/ou >= 3 g/jour) - des doses antalgiques ou antipyrétiques (>= 500 mg/prise et/ou < 3 g/jour) et en cas d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal. Association déconseillée avec : - des doses antalgiques ou antipyrétiques (>= 500 mg par prise et/ou < 3 g par jour) en l'absence d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal - des doses antiagrégantes (de 50 mg à 375 mg par jour) et en cas d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal. Nécessité d'un contrôle, le cas échéant, en particulier du temps de saignement. A prendre en compte avec : - des doses antiagrégantes (de 50 mg à 375 mg par jour). |
Anticoagulants oraux + Héparines | |
| Risques et mécanismes | Augmentation du risque hémorragique. |
| Conduite à tenir | Les anticoagulants oraux d'action directe ne doivent pas être administrés conjointement à l'héparine. Lors du relais de l'un par l'autre, respecter l'intervalle entre les prises. Lors du relais héparine/antivitamine K (nécessitant plusieurs jours), renforcer la surveillance clinique et biologique. |
III Haut
Niveau de gravité : Association déconseillée Anticoagulants oraux + Anti-inflammatoires non stéroïdiens
Anticoagulants oraux + Métamizole
Risques et mécanismes Augmentation du risque hémorragique de l'anticoagulant oral (agression de la muqueuse gastroduodénale par les anti-inflammatoires non stéroïdiens). Conduite à tenir Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite, voire biologique. Anticoagulants oraux + Défibrotide
Risques et mécanismes Risque hémorragique accru. Conduite à tenir Anticoagulants oraux + Ibrutinib
Risques et mécanismes Augmentation du risque hémorragique. Conduite à tenir Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique et biologique étroite (pour les antivitamines K, contrôle plus fréquent de l'INR). Anticoagulants oraux + Imatinib
Risques et mécanismes Augmentation du risque hémorragique.
Pour l'apixaban et le rivaroxaban, risque de diminution de leur métabolisme par l'imatinib, se surajoutant au risque pharmacodynamique. Conduite à tenir Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique et biologique étroite (pour les antivitamines K, contrôle plus fréquent de l'INR). Apixaban + Fluconazole
Risques et mécanismes Augmentation des concentrations plasmatiques de l'apixaban par le fluconazole, avec majoration du risque de saignement. Conduite à tenir Apixaban + Inducteurs enzymatiques puissants
Risques et mécanismes Diminution des concentrations plasmatiques de l'apixaban par l'inducteur enzymatique, avec risque de réduction de l'effet thérapeutique. Conduite à tenir Apixaban + Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir)
Apixaban + Ritonavir
Risques et mécanismes Augmentation des concentrations plasmatiques de l'apixaban par l'inhibiteur, avec majoration du risque de saignement. Conduite à tenir Apixaban + Rifampicine
Risques et mécanismes Diminution des concentrations plasmatiques de l'apixaban par la rifampicine, avec risque de diminution de l'effet thérapeutique. Conduite à tenir Médicaments administrés par voie orale + Topiques gastro-intestinaux, antiacides et adsorbants
Risques et mécanismes Diminution de l'absorption de certains autres médicaments ingérés simultanément. Conduite à tenir Prendre les topiques ou antiacides, adsorbants à distance de ces substances (plus de 2 heures, si possible). Substrats à risque du CYP3A4 + Crizotinib
Risques et mécanismes Risque de majoration de la toxicité de ces molécules par diminution de leur métabolisme et/ou augmentation de leur biodisponibilité par le crizotinib. Conduite à tenir Substrats à risque du CYP3A4 + Idélalisib
Risques et mécanismes Augmentation des concentrations plasmatiques du substrat par diminution de son métabolisme hépatique par l'idélalisib. Conduite à tenir
Anticoagulants oraux + Anti-inflammatoires non stéroïdiens Anticoagulants oraux + Métamizole | |
|---|---|
| Risques et mécanismes | Augmentation du risque hémorragique de l'anticoagulant oral (agression de la muqueuse gastroduodénale par les anti-inflammatoires non stéroïdiens). |
| Conduite à tenir | Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite, voire biologique. |
Anticoagulants oraux + Défibrotide | |
| Risques et mécanismes | Risque hémorragique accru. |
| Conduite à tenir | |
Anticoagulants oraux + Ibrutinib | |
| Risques et mécanismes | Augmentation du risque hémorragique. |
| Conduite à tenir | Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique et biologique étroite (pour les antivitamines K, contrôle plus fréquent de l'INR). |
Anticoagulants oraux + Imatinib | |
| Risques et mécanismes | Augmentation du risque hémorragique. Pour l'apixaban et le rivaroxaban, risque de diminution de leur métabolisme par l'imatinib, se surajoutant au risque pharmacodynamique. |
| Conduite à tenir | Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique et biologique étroite (pour les antivitamines K, contrôle plus fréquent de l'INR). |
Apixaban + Fluconazole | |
| Risques et mécanismes | Augmentation des concentrations plasmatiques de l'apixaban par le fluconazole, avec majoration du risque de saignement. |
| Conduite à tenir | |
Apixaban + Inducteurs enzymatiques puissants | |
| Risques et mécanismes | Diminution des concentrations plasmatiques de l'apixaban par l'inducteur enzymatique, avec risque de réduction de l'effet thérapeutique. |
| Conduite à tenir | |
Apixaban + Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) Apixaban + Ritonavir | |
| Risques et mécanismes | Augmentation des concentrations plasmatiques de l'apixaban par l'inhibiteur, avec majoration du risque de saignement. |
| Conduite à tenir | |
Apixaban + Rifampicine | |
| Risques et mécanismes | Diminution des concentrations plasmatiques de l'apixaban par la rifampicine, avec risque de diminution de l'effet thérapeutique. |
| Conduite à tenir | |
Médicaments administrés par voie orale + Topiques gastro-intestinaux, antiacides et adsorbants | |
| Risques et mécanismes | Diminution de l'absorption de certains autres médicaments ingérés simultanément. |
| Conduite à tenir | Prendre les topiques ou antiacides, adsorbants à distance de ces substances (plus de 2 heures, si possible). |
Substrats à risque du CYP3A4 + Crizotinib | |
| Risques et mécanismes | Risque de majoration de la toxicité de ces molécules par diminution de leur métabolisme et/ou augmentation de leur biodisponibilité par le crizotinib. |
| Conduite à tenir | |
Substrats à risque du CYP3A4 + Idélalisib | |
| Risques et mécanismes | Augmentation des concentrations plasmatiques du substrat par diminution de son métabolisme hépatique par l'idélalisib. |
| Conduite à tenir | |
II Modéré
Niveau de gravité : Précaution d'emploi Anticoagulants oraux + Cobimétinib
Risques et mécanismes Augmentation du risque hémorragique. Conduite à tenir Surveillance clinique et le cas échéant, contrôle plus fréquent de l'INR. Anticoagulants oraux + Glucocorticoïdes (sauf hydrocortisone) (voie systémique)
Risques et mécanismes Glucocorticoïdes (voies générale et rectale) : impact éventuel de la corticothérapie sur le métabolisme de l'antivitamine K et sur celui des facteurs de la coagulation. Risque hémorragique propre à la corticothérapie (muqueuse digestive, fragilité vasculaire) à fortes doses ou en traitement prolongé supérieur à 10 jours. Conduite à tenir Lorsque l'association est justifiée, renforcer la surveillance : le cas échéant, avec les antivitamines K, contrôle biologique au 8e jour, puis tous les 15 jours pendant la corticothérapie et après son arrêt. Anticoagulants oraux + Ipilimumab
Risques et mécanismes Augmentation du risque d'hémorragies digestives. Conduite à tenir Surveillance clinique étroite. Médicaments administrés par voie orale + Colestipol
Médicaments administrés par voie orale + Résines chélatrices
Risques et mécanismes La prise de résine chélatrice peut diminuer l'absorption intestinale et, potentiellement, l'efficacité d'autres médicaments pris simultanément. Conduite à tenir D'une façon générale, la prise de la résine doit se faire à distance de celle des autres médicaments, en respectant un intervalle de plus de 2 heures, si possible.
Anticoagulants oraux + Cobimétinib | |
|---|---|
| Risques et mécanismes | Augmentation du risque hémorragique. |
| Conduite à tenir | Surveillance clinique et le cas échéant, contrôle plus fréquent de l'INR. |
Anticoagulants oraux + Glucocorticoïdes (sauf hydrocortisone) (voie systémique) | |
| Risques et mécanismes | Glucocorticoïdes (voies générale et rectale) : impact éventuel de la corticothérapie sur le métabolisme de l'antivitamine K et sur celui des facteurs de la coagulation. Risque hémorragique propre à la corticothérapie (muqueuse digestive, fragilité vasculaire) à fortes doses ou en traitement prolongé supérieur à 10 jours. |
| Conduite à tenir | Lorsque l'association est justifiée, renforcer la surveillance : le cas échéant, avec les antivitamines K, contrôle biologique au 8e jour, puis tous les 15 jours pendant la corticothérapie et après son arrêt. |
Anticoagulants oraux + Ipilimumab | |
| Risques et mécanismes | Augmentation du risque d'hémorragies digestives. |
| Conduite à tenir | Surveillance clinique étroite. |
Médicaments administrés par voie orale + Colestipol Médicaments administrés par voie orale + Résines chélatrices | |
| Risques et mécanismes | La prise de résine chélatrice peut diminuer l'absorption intestinale et, potentiellement, l'efficacité d'autres médicaments pris simultanément. |
| Conduite à tenir | D'une façon générale, la prise de la résine doit se faire à distance de celle des autres médicaments, en respectant un intervalle de plus de 2 heures, si possible. |
I Bas
Niveau de gravité : A prendre en compte Anticoagulant oral + Anticoagulants oraux
Anticoagulants oraux + Anticoagulant oral
Risques et mécanismes Risque de majoration des événements hémorragiques lors du relais d'un anticoagulant oral par un autre. Conduite à tenir Tenir compte de la demi-vie de l'anticoagulant oral et observer, le cas échéant, un délai de carence avant le début du traitement par l'autre. Penser à informer le patient. Anticoagulants oraux + Antiagrégants plaquettaires
Anticoagulants oraux + Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine
Anticoagulants oraux + Médicaments mixtes adrénergiques-sérotoninergiques
Anticoagulants oraux + Thrombolytiques
Risques et mécanismes Augmentation du risque hémorragique. Conduite à tenir Anticoagulants oraux + Argatroban
Anticoagulants oraux + Bivalirudine
Risques et mécanismes Majoration du risque hémorragique. Conduite à tenir Anticoagulants oraux + Tramadol
Risques et mécanismes Augmentation du risque hémorragique. Conduite à tenir Surveillance particulièrement chez le sujet âgé. Médicaments administrés par voie orale + Laxatifs (type macrogol)
Risques et mécanismes Avec les laxatifs, notamment en vue d'explorations endoscopiques : risque de diminution de l'efficacité du médicament administré avec le laxatif. Conduite à tenir Eviter la prise d'autres médicaments pendant et après l'ingestion dans un délai d'au moins 2 h après la prise du laxatif, voire jusqu'à la réalisation de l'examen. Substrats à risque du CYP3A4 + Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir)
Substrats à risque du CYP3A4 + Ritonavir
Risques et mécanismes Majoration des effets indésirables propres à chaque substrat, avec conséquences souvent sévères. Conduite à tenir
Anticoagulant oral + Anticoagulants oraux Anticoagulants oraux + Anticoagulant oral | |
|---|---|
| Risques et mécanismes | Risque de majoration des événements hémorragiques lors du relais d'un anticoagulant oral par un autre. |
| Conduite à tenir | Tenir compte de la demi-vie de l'anticoagulant oral et observer, le cas échéant, un délai de carence avant le début du traitement par l'autre. Penser à informer le patient. |
Anticoagulants oraux + Antiagrégants plaquettaires Anticoagulants oraux + Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine Anticoagulants oraux + Médicaments mixtes adrénergiques-sérotoninergiques Anticoagulants oraux + Thrombolytiques | |
| Risques et mécanismes | Augmentation du risque hémorragique. |
| Conduite à tenir | |
Anticoagulants oraux + Argatroban Anticoagulants oraux + Bivalirudine | |
| Risques et mécanismes | Majoration du risque hémorragique. |
| Conduite à tenir | |
Anticoagulants oraux + Tramadol | |
| Risques et mécanismes | Augmentation du risque hémorragique. |
| Conduite à tenir | Surveillance particulièrement chez le sujet âgé. |
Médicaments administrés par voie orale + Laxatifs (type macrogol) | |
| Risques et mécanismes | Avec les laxatifs, notamment en vue d'explorations endoscopiques : risque de diminution de l'efficacité du médicament administré avec le laxatif. |
| Conduite à tenir | Eviter la prise d'autres médicaments pendant et après l'ingestion dans un délai d'au moins 2 h après la prise du laxatif, voire jusqu'à la réalisation de l'examen. |
Substrats à risque du CYP3A4 + Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) Substrats à risque du CYP3A4 + Ritonavir | |
| Risques et mécanismes | Majoration des effets indésirables propres à chaque substrat, avec conséquences souvent sévères. |
| Conduite à tenir | |
Interactions alimentaires, phytothérapeutiques et médicamenteuses- Interaction phytothérapique : millepertuis
Grossesse et allaitement
| Contre-indications et précautions d'emploi | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Risques liés au traitement- Risque d'hémorragie
- Risque de perturbation de paramètres biologiques
Surveillances du patient- Surveillance de la fonction hépatique avant et pendant le traitement
Traitement à arrêter définitivement en cas de...- Traitement à arrêter en cas d'hémorragie sévère
Effets indésirables
| Systèmes | Fréquence de moyenne à élevée (?1/1 000) | Fréquence basse (<1/1 000) | Fréquence inconnue |
|---|---|---|---|
| ANOMALIE DES EXAMENS DE LABORATOIRE | |||
| DERMATOLOGIE | |||
| GYNÉCOLOGIE, OBSTÉTRIQUE | |||
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Voir aussi les substances
Apixaban
Chimie
| Synonymes | apixaban |
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