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Prise en charge
Pyélonéphrite aiguë du nourrisson et de l'enfant
1
Critères d'hospitalisation
L'hospitalisation est recommandée pour le nourrisson fébrile avant 3 mois et pour l'enfant de plus de 3 mois fébrile et ayant des signes cliniques de gravité (fièvre mal tolérée, altération de l'état général, troubles hémodynamiques, déshydratation) ou des facteurs de risque de complications (uropathie connue, immunodépression, contexte socio-économique défavorable).
2
Examens complémentaires
NFS, dosages de la procalcitonine ou de la CRP, urée et créatininémie. L'hémoculture est recommandée chez les enfants hospitalisés (syndrome septique ou âge < 3 mois).
L'échographie est réalisée dans les 48 heures suivant un 1er épisode de PNA à la recherche d'une dilatation pyélocalicielle ou d'une atteinte du parenchyme rénal.
La place de la cystographie rétrograde est discutée (voir plus loin Dépistage et suivi des complications).
3
Antibiothérapie
La stratégie thérapeutique est la même en cas d'hospitalisation ou de traitement en ambulatoire : traitement probabiliste de 1re intention par C3G injectables ou aminoside pour une durée brève (2 à 4 jours), suivi d'une antibiothérapie orale.
Il est recommandé de prescrire en 1re intentionGrade A la ceftriaxone (IV ou IM à l'hôpital, IM en ambulatoire) ou le céfotaxime (IV à l'hôpital).
La gentamicine IM ou IV, ou l'amikacine IV à l'hôpital peuvent aussi être utilisées en traitement d'attaque en association aux C3G IM ou IV dans les PNA avec signes de gravité, en particulier avant 3 mois, en cas de sepsis et/ou d'uropathie sévère sous-jacente ; ou en monothérapie en cas d'allergie aux bêtalactamines chez les sujets à fonction rénale normale, ou encore en association à l'amoxicilline en cas d'infection probable à entérocoques.
Le relais oral fait appel, en fonction du résultat de l'antibiogramme, à l'amoxicilline (entérocoque ou Proteus S) au sulfaméthoxazole-triméthoprime (contre-indiqué avant l'âge d'un mois) ou au céfixime (contre-indiqué avant 6 mois). La ciprofloxacine peut être prescrite à partir de la puberté. L'amoxicilline-acide clavulanique est utile dans certaines infections à entérobactéries sécrétrices de BLSE, éventuellement en association avec le céfixime. Avant 1 mois, l'antibiothérapie reste IV pendant toute la durée du traitement. La durée totale du traitement de la PNA est de 10 à 14 jours.Grade B
Le traitement oral est d'emblée possible uniquement devant une bactérie sensible, un bon état général, sans comorbidité, et en l'absence d'antécédents d'infections urinaires, d'uropathie ou d'antibiothérapie dans les 3 derniers mois.
Suivi et adaptation du traitement
Modalités de prélèvement des urines
Prélèvement
| Technique | Utilisation | En pratique |
| En milieu de jet | Enfants ayant des mictions volontaires.
Peut aussi être proposée pour les nourrissons et les enfants trop jeunes pour uriner sur commande.
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Nourrisson ou jeune enfant maintenu allongé sur le dos, sans couche ou couche ouverte, sur les genoux d'un adulte prêt à prélever les urines en milieu de jet au moment de la miction spontanée.
Les nourrissons urinent toutes les 20 à 30 minutes : le temps d'attente est finalement le même que lorsque l'on pose une poche à urine, avec de meilleurs résultats.
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| Poche à urine | Enfants qui ne peuvent uriner à la demande. | La poche adhésive doit être enlevée dès l'émission des urines et ne doit pas rester en place plus de 30 minutes. |
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Ponction suspubienne
(sous échographie)
Cathétérisme urétral
(sonde souple) |
En cas de difficultés diagnostiques et si l'antibiothérapie est considérée comme urgente, en fonction des habitudes et des possibilités des services.Grade B | À l'hôpital uniquement. |
Recueil : Quelle que soit la méthode de prélèvement utilisée, le recueil des urines doit être précédé d'une toilette soigneuse de la région périnéale au savon et avec un antiseptique (Dakin dilué, chlorhexidine), suivie d'un rinçage à l'eau, la présence d'antiseptique dans l'échantillon pouvant inhiber la croissance bactérienne.
Conservation : Les urines recueillies dans un récipient stérile doivent être immédiatement envoyées au laboratoire car l'ensemencement doit idéalement avoir lieu dans les 20 minutes. À défaut, leur conservation ne doit jamais dépasser 2 heures à température ambiante ou 24 heures à +4 °C.
Dépistage et suivi des complications
Bandelettes réactives
Les bandelettes réactives comportant la recherche de leucocytes et de nitrites sont utiles au dépistage des récidives d'infection urinaire. À condition que le recueil des urines soit effectué dans les mêmes conditions que l'ECBU, les bandelettes ont une valeur prédictive négative de 97 % si l'on considère à la fois la négativité des leucocytes et des nitrites (si bandelette négative), l'ECBU est alors inutile. En revanche, si le résultat est positif ou discordant (leucocytes+ et nitrites-, ou l'inverse), un ECBU est réalisé.
Après 3 mois, ce test présente un intérêt évident en cas de fièvre isolée. Avant 3 mois, la valeur prédictive négative est insuffisante, un ECBU est nécessaire.
Recours à un avis spécialisé
Il n'existe pas de consensus sur l'intérêt des examens d'imagerie au décours d'une PNA. En cas d'évolution inhabituelle ou de récidive, un avis spécialisé est nécessaire.
Suspicion de pyélonéphrites à bactéries résistantes, en particulier EBLSE (entérobactéries sécrétrices de bêtalactamases à spectre étendu)
La résistance des bactéries aux bêtalactamines peut être due, entre autre, à l'inactivation enzymatique par des bêtalactamases appelées « bêtalactamases à spectre étendu » (BLSE). Les entérobactéries sécrétrices de BLSE sont nombreuses (plus de 250) et représentent un problème majeur de santé publique.
La prévalence du portage d'EBLSE est extrêmement variable, selon les études entre 2,7 % et 33,0 %, les prévalences les plus élevées étaient observées en onco-hématologie (12,6 % - 26,0 %) avec un point de départ majoritairement urinaire ou intra-abdominal.
Le risque du portage d'EBLSE est majoré par de nombreux facteurs tels que : prise d'antibiotiques dans les 3 mois précédents ; séjours récents (dans les 3 mois précédents) dans des zones de forte prévalence (sous-continent indien, l'Asie du Sud-Est, le Moyen-Orient et l'Afrique du Nord, le Bassin méditerranéen ou en Europe (Grèce et Italie) ; une hospitalisation dans une structure de long séjour ou en réanimation dans les 3 mois précédents ; la présence d'une sonde à demeure ; des infections urinaires récidivantes. À titre d'exemple, la prévalence de portage digestif d'E. coli sécréteurs de bêtalactamases à spectre étendu chez l'adulte, en Île-de-France, était de 6 % en 2011.
En l'absence de signes de gravité, la présence d'un facteur de risque d'infection à entérobactérie résistante aux C3G ne justifie pas en soi la prescription de carbapénèmes.AE
En réanimation, un dépistage rectal négatif datant de moins d'une semaine a une forte valeur prédictive négative d'infection à EBLSE.
En l'absence de données permettant d'évaluer le risque individuel d'infection urinaire à EBLSE, l'antibiothérapie probabiliste :
des infections urinaires sans signe de gravité : ne nécessite pas de prendre en compte la possibilité d'une EBLSEAE ;
des infections urinaires graves (hors choc septique) : doit prendre en compte la possibilité d'une EBLSE, mais uniquement chez les patientes ayant eu une colonisation ou infection urinaire à EBLSE dans les 6 mois précédentsAE ;
des infections urinaires avec choc septique : doit prendre en compte la possibilité d'une EBLSE dans les cas suivants : colonisation ou infection urinaire à EBLSE dans les 6 mois précédents ; antibiothérapie par pénicilline + inhibiteur de bêtalactamase, céphalosporine de 2e ou 3e génération, ou fluoroquinolone dans les 6 mois précédents ; voyage récent en zone d'endémie d'EBLSE ; hospitalisation dans les 3 mois précédents ; vie en établissement de long séjour.AE
Les traitements probabilistes recommandés en cas d'infection grave à risque d'EBLSE, a fortiori en cas de choc septique, sont carbapénem (imipénem ou méropénem) + amikacine, ou en cas d'allergie aux carbapénèmes : aztréonam + amikacine.
Pour des infections documentées à EBLSE :
les fluoroquinolones sont choisies préférentiellement (40 % des souches d'E. col productrices de BLSE restent sensibles aux fluoroquinolones) ;
le sulfaméthoxazole-triméthoprime est proposé si la souche y est sensible (35-40 % des souches d'E. coli productrices de BLSE) ;
une bêtalactamine + un inhibiteur de bêtalactamase IV ou une céphalosporine de 3e génération IV peuvent être utilisés en cas de souche résistante aux fluoroquinolones et au sulfaméthoxazole-triméthoprime ;
les associations amoxicilline-acide clavulanique, ou pipéracilline-tazobactam (40 % d'E. coli productrices de BLSE actuellement rencontrées en France sont sensibles à amoxicilline-acide clavulanique, et 80 % à pipéracilline-tazobactam) ;
la témocilline peut être utilisée, après confirmation de la sensibilité, y compris en cas de pyélonéphrite à risque de complication ou en cas de pyélonéphrite grave.
Reflux vésico-urétéro-rénal
La recherche systématique d'un reflux vésico-urétéro-rénal après un 1er épisode de PNA est discutable. L'objectif est le dépistage des reflux vésico-urétéro-rénaux de haut grade à risque élevé de cicatrices rénales. L'indication de la cystographie rétrograde pour objectiver un reflux pourrait se limiter aux situations suivantes : rein unique, anomalies rénales échographiques, récidive de PNA, situations dans lesquelles l'antibioprophylaxie ou la chirurgie présentent un réel bénéfice.
Par ailleurs, la procalcitonine est un marqueur biologique qui semble intéressant : une valeur < 0,5 ng/ml lors d'une PNA a une bonne valeur prédictive d'exclusion d'un reflux, permettant ainsi d'éviter des cystographies rétrogrades inutiles.
Antibioprophylaxie
Il n'existe à ce jour aucune étude clinique de bonne qualité démontrant le bénéfice de l'antibioprophylaxie urinaire systématique. Il est acceptable de ne pas prescrire d'antibiotiques au long cours aux enfants ayant eu une première PNA et porteurs de reflux vésico-urétéro-rénal de bas grades I, II, ou III (grade I : reflux urétéral ; grade II : reflux urétéral atteignant le bassinet et les calices sans dilatation ; grade III : dilatation légère de l'uretère et du bassinet).
Conseils aux patients
Les règles d'hygiène périnéale doivent être expliquées aux parents et, lorsque c'est possible, aux enfants : boissons abondantes, mictions régulières (toutes les 2 à 3 heures) et complètes, essuyage d'avant en arrière.
Les récidives de PNA étant fréquentes (1/3 des cas), une bandelette urinaire doit être pratiquée à domicile en cas de réapparition d'une fièvre. Une consultation est nécessaire en cas de résultat positif ou discordant, ou si la réalisation de la bandelette est difficile.
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