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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
DMLA
1
Dépistage systématiqueGrade A
Une DMLA doit être recherchée en présence de facteurs de risque et/ou de signes visuels (déformation des objets, difficultés pour lire malgré correction adaptée, diminution de la perception des contrastes, gêne en vision nocturne, modification de la vision des couleurs, etc). Pour ces mêmes patients, une autosurveillance est conseillée (déformation des lignes ou tache sombre au centre de la vision).
2
Bilan clinique et paraclinique
L'ophtalmologiste réalise un examen clinique complet, un examen approfondi du fond d'œil, une tomographie par cohérence optique (OCT), voire une angiographie. Ces examens permettent de confirmer le diagnostic de DMLA et de déterminer la forme de la maladie (atrophique ou néovasculaire). La HAS 2022 rappelle les indications de ces examens.
3
DMLA au stade précoce
Aucun traitement préventif n'est indiqué à ce stade, mais une surveillance clinique régulière (au moins annuelle), une autosurveillance et l'arrêt du tabac sont recommandés.
4
Supplémentation
D'après la HAS, la supplémentation en vitamines antioxydantes et oligominéraux (vitamines C et E, caroténoïdes, zinc) n'est pas indiquée dans la DMLA, excepté dans les formes avancées unilatérales, en prévision d'une atteinte du 2e œil. En revanche, cette supplémentation est préconisée par des recommandations internationales à très forte dose, en cas de forme intermédiaire ou avancée unilatérale (étude AREDS).
La supplémentation en bêtacarotènes est contre-indiquée chez les fumeurs ou anciens fumeurs (arrêt < 1 an) en raison d'un risque accru de cancer du poumon.
5
DMLA avancée bilatérale
Les traitements supplétifs (vitamines et oligominéraux) n'ont pas été évalués dans la DMLA avancée bilatérale.
Il n'y a pas de preuve d'efficacité d'une supplémentation dans la forme atrophique, ni dans la forme néovasculaire de DMLA au stade avancé, sinon pour réduire le risque d'atteinte de l'œil controlatéral.
6
Éducation des patients
Une baisse soudaine d'acuité visuelle, l'apparition d'un scotome central, de métamorphopsies (déformation des objets, à tester sur les lignes droites), de modifications de la perception des couleurs doivent conduire à consulter en urgence un ophtalmologiste.
Conseils aux patients
La DMLA, dont la fréquence augmente avec l'âge, est une maladie chronique d'évolution lente dans 90 % des cas (DMLA dans sa forme dite « sèche »), à l'origine d'une baisse progressive de l'acuité visuelle. La vision périphérique est conservée dans tous les cas : la DMLA ne rend donc pas aveugle au sens où les patients l'entendent souvent (être « dans le noir »).
Une consultation en urgence chez un ophtalmologiste est nécessaire en cas d'apparition soudaine d'une baisse d'acuité visuelle, en cas d'apparition d'un scotome central ou d'une déformation des objets (métamorphopsies) ou d'un trouble de la perception des couleurs, car ces signes sont évocateurs d'une complication néovasculaire (DMLA dans sa forme dite « humide »).
Les patients traités par anti-VEGF doivent consulter immédiatement en cas de symptômes évoquant une endophtalmie (douleurs oculaires, gêne accrue, aggravation des rougeurs oculaires, vision trouble ou diminuée, sensibilité accrue à la lumière ou augmentation du nombre de corps flottants).
L'arrêt du tabac s'impose et l'orientation vers une consultation de tabacologie est utile.
L'espace de vie doit être réorganisé pour éviter les chutes liées à la malvoyance : éliminer les obstacles tels que les tapis, les rallonges électriques, les escaliers mal protégés, etc.
Les supplémentations vitaminiques jouent un rôle protecteur utile dans certaines formes de DMLA, notamment unilatérales.
En cas de DMLA avancée et bilatérale, la rééducation et les aides visuelles (systèmes grossissants mono ou binoculaire, caméras permettant de transférer des textes sur un écran informatique) peuvent permettre de garder une autonomie très longtemps. Cette réhabilitation est proposée dans les Centres Régionaux Basse Vision.
Il est bienvenu de conseiller au patient de contacter une association de patients en cas de questions sur l'adaptation de son mode de vie. Le recours à un ergothérapeute, une assistante sociale, une prise en charge psychologique est à évaluer au cas par cas.
Le suivi de la maladie au domicile du patient peut-être facilité par l'utilisation de l'application mobile OdySight (sur prescription médicale de l'ophtalmologiste).
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